FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN DIALISIS

XXXV

Perawat
*MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL SESUAI DENGAN DATA
:: KAGUM SUGENDRA A. R., S.Kep.,Ners
NIP (PNS) & NIK KTP : 3205270712880001
TEMPAT /TGL LAHIR : GARUT, 07 DESEMBER 1988
PANGKAT/GOLONGAN :-
ASAL INSTANSI : RSUD PAMEUNGPEUK GARUT
PENDIDIKAN TERAKHIR : PROFESI NERS
ALAMAT RUMAH : KP. KAUM LEBAK 03 07 DESA PAMEUNGPEUK, KEC. PAMEUNGPEUK
. V W W
TELP/HP : 082118176878
EMAIL q .
: gumsugendra@gmail.com .
SPONSOR :-
Biaya Pelatihan Dialisis : Dibayar Pada : KUOTA TERBATAS :
Rp. 17.000.000,-/orang *Perawat 25 orang/Angkatan

*Belum termasuk Akomodasi 26 APRIL 2021

Penginapan & Transport
REKENING BANK BRI :
No. Rekening : 0593-01-000265304
Sekretariat Pendaftaran : a.n : DIKLAT RSKG HABIBIE
Gedung Baru Lt. Basement Diklat
RS.Khusus Ginjal Ny R.A Habibie
Jl. Tubagus Ismail No.46 Bandung 40134
PERSYARATAN PESERTA :
Telp : 022 – 2501985/86 Ext. 183
1. Formulir Pendaftaran
Fax : 022 – 2501984 2. Bukti Pembayaran Pelatihan Dialisis
3. Foto copy ijazah 1 bh (dilegalisir)
: Winda : 081210845280 4. Daftar riwayat hidup & Fotocopy KTP
5. SIP
: pelatihandialisis@yahoo.com 6. STR yang masih aktif
7. Pas Foto 3x4, 2x3 dan 4x6 (latar merah)
masing-masing 2 bh
: Pelatihan Dialisis
8. Surat Keterangan Sehat
9. Surat Tugas Dari Instansi
:Ikatan Alumni Pelatihan Dialisis 10. Surat Pengalaman kerja 2 tahun (diruang
perawatan/KMB)
11. Fotocopy BHD / BTCLS
12. Semua berkas disatukan dalam 1 File PDF

GARUT, 14 JUNI 2021

KAGUM SUGENDRA A RAHARJO, S.Kep.,Ners

Mohon mengirimkan formulir pendaftaran yang telah diisi serta melampirkan bukti pembayaran
(transfer/Cash) nama jelas peserta dan sponsor berikut no telepon yang dapat dihubungi kirim
ke email : pelatihandialisis@yahoo.com dan konfirmasi pembayaran
ke Ibu Winda Bagian Sekretariat Diklat (Via WhatsApp 081210845280)