A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Diagnosa Medis :
6. Tanggal Masuk :
7. No. Register :
B. ALASAN MASUK
..
..
..
..
..
..
C. FAKTOR PREDISPOSISI
..
..
..
..
..
..
D. DATA FOKUS
1. DS : .
2. DO : .
.
.