PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto Kode pos 53146 Telp. (0281)
632708 Faksimile. ( 0281 ) 631015 E-mail : rsmargono@jatengprov.go.id
website: http://rsmargono.jatengprov.go.id

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian yang
akan dilakukan oleh…………………………………………………………dan informasi
tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan
dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan
dijumpai, saya :

Nama :………………………………………………………………………….

Tanggal lahir :………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………….

No. identitas :………………………………………………………………………….

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.

Purwokerto, 20

Tanda Tangan Saksi

(……………………………...) (……………………..)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto Kode pos 53146 Telp. (0281)
632708 Faksimile. ( 0281 ) 631015 E-mail : rsmargono@jatengprov.go.id
website: http://rsmargono.jatengprov.go.id

FORMULIR PERSETUJUAN UJI KLINIK

Yang bertanda tangan di abwah ini :
Nama :……………………………………………………….
Tanggal lahir :……………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………….
No. KTP :……………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………….
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan risiko
penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan : anak / orang tua / saudara
/…………………………………………..
(hubungan keluarga terdekat dalam hal penderita tidak dapat memutuskan sendiri)
Nama :…………………………………………………………
Tanggal Lahir :…………………………………………………………
Jenis Kelamin :Laki-laki/perempuan
Alamat :………………………………………………………….
No. KTP :………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………
Dalam penelitian tersebut dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan, berhak
membatalkan persetujuan ini.
Purwokerto, 20
Mengetahui Yang menyetujui
Penanggung jawab penelitian Saksi Wali peserta uji klinik

(………………………………….) (……………….…..) (………………………)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto Kode pos 53146 Telp. (0281)
632708 Faksimile. ( 0281 ) 631015 E-mail : rsmargono@jatengprov.go.id
website: http://rsmargono.jatengprov.go.id

FORMULIR PERSETUJUAN UJI KLINIK

Yang bertanda tangan di abwah ini :

Nama :……………………………………………………….
Tanggal lahir :……………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………….
No. KTP :……………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………….
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan risiko
penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam uji klinik/penelitian di atas dengan
catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan.

Purwokerto, 20

Mengetahui Yang menyetujui

Penanggung jawab penelitian Saksi Peserta uji klinik

(……………………………..) (…………….………..) (………………………..…)

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
Jl. Dr. Gumbreg No. 01 Purwokerto Kode pos 53146 Telp. (0281)
632708 Faksimile. ( 0281 ) 631015 E-mail : rsmargono@jatengprov.go.id
website: http://rsmargono.jatengprov.go.id

Surat Kesanggupan Pembiayaan apabila Terjadi Kejadian yang tidak diharapkan

pada Subyek penelitian

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………….

NIP / NIM :…………………………………………………………………….

Bertindak sebagai :……………………………………………………………………..

Institusi asal :……………………………………………………………………..

Judul Penelitian :……………………………………………………………………..

Unit Tempat Penelitian :………………………………………………………....................

Saya bersedian bertanggung jawab terhadap pembiayaan yang ditimbulkan apabila

terjadi kejadian yang tidak diharapkan terhadap subyek peneliti yang menjadi
responden dalam penelitian saya.

Purwokerto, 20

Mengetahui

Peneliti

Materai
6000

(……………………………)