PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Jesli , Dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. J
Leimena Ambon, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Resor Daerah
Maluku Resor Seram Bagian Barat Sektor Waesala yang di tanda tangani oleh Kepala
Kepolisian Sektor Waesala, Inspektur Polisi Dua, Peter Notje Souhoka, NRP 72080302,
Nomor : B / 03 / III / 2023-03-30, tanggal tiga puluh maret tahun dua ribu dua puluh tiga.
Maka dengan ini menerangkan pada tanggal delapan belas maret tahun dua ribu dua puluh
tiga sekitar pukul Sembilan belas lewat tiga satu menit waktu Indonesia timur bertempat di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr J Leimena Ambon telah memeriksa seorang laki-laki yang
menurut surat permintaan tersebut terhadap korban diduga merupakan korban penganiayaan
dengan identitas sebagai berikut
Nama : Arifin Lukaraja
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Buano utara Kec.Huamual Belakang, Kab.SBB

Pasien laki laki datang ke rumah sakit diantar oleh ambulans RSUD Piru dirujuk ke RSUP
Leimena untuk penanganan lanjutan.............................................................................................
Hasil Pemeriksaan :.........................................................................................................................
a. Keadaan umum tampak sakit sedang, pasien sadar penuh, tekanan darah seratus
sepuluh per enam puluh, nadi delapan puluh delapan kali per menit kuat angkat,
reguler, pernafasan dua puluh enam kali per menit, suhu badan tiga puluh enam
koma delapan derajat celcius, saturasi oksigen sembilan puluh delapan
persen......................................................................………………………………………
b. Kepala :
c. Tampak sebuah robek yang telah dijahit dengan jumlah jahitan sepuluh jahitan pada
dahi kiri dengan ukuran tujuh sentimeter kali satu sentimeter, titik tengah luka
berjarak enam koma tiga sentimeter dari garis tengah kepala ke arah kiri, bentuk
garis, tepi luka tidak rata, warna kemerahan……..........................................................
d. Hidung :
e. Terdapat sebuah luka lecet pada pangkal hidung dengan ukuran tiga koma lima
sentimeter kali dua sentimeter, titik tengah luka tepat pada garis tengah wajah,
bentuk tidak beraturan,warna kemerahan.....……………………………………………
f. Bagian tengah hidung tampak hancur, tersisa cuping hidung, warna
kebiruan.................................
g. Mulut :tampak hancur ,bagian bibir dan gusi sulit dievaluasi………..............................
h. Perut : tidak ada kelainan .............................................................................................
i. Anggota gerak bagian atas : Tidak ada kelainan..........................................................
j. Anggota gerak bagian bawah : Tidak ada kelainan……………....................................
k. Pemeriksaan penunjang :…………………………………….…………………………......
1. Laboratorium : Darah lengkap : jumlah sel darah putih tiga belas ribu tujuh ratus
sembilan puluh.........................................................................................................
2. Radiologi : Pemeriksaan CT scan kepala terdapat perdarahan di rongga wajah
serta patah tulang rahang atas dan bawah…………………………………………….

Kesimpulan ..................................................................................................................................
Pada pemeriksaan didapatkan kesimpulan sebagai berikut : Terdapat sebuah luka
lecet, sebuah luka robek, hancur bagian hidung dan mulut akibatkan patah tulang
rahang atas dan bawah, dimana semua perlukaan diatas disebabkan oleh karena
kekerasan benda tumpul ............................................................................................
 Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar – benarnya dengan
menggunakan keilmuan saya sebaik – baiknya mengingat sumpah sesuai kitab undang –
undang hukum pidana................................................................................................................

Ambon, 5 April 2023

Dokter yang memeriksa

dr. Jesli