Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPULU
Jl. Samudra No 103 Tlp. 082334432318
Email.pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU
Kode pos 69154

SURAT KETERANGAN MASUK PUSKESMAS

Dengan ini kami memberitahukan bahwa pasien:

Nama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Umur :

Pekerjaan :

Diagnosa :

Telat di rawat di puskesmas sepulu, dan perlu istirahat selama ...... hari, Mulai

tanggal....................... s/d.......................

Mengetahui, Sepulu.........

Dokter yang merawat

(.....................................)

Anda mungkin juga menyukai