DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPULU
Jl. Samudra No 103 Tlp. 082334432318
Email.pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU
Kode pos 69154
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Diagnosa :
Telat di rawat di puskesmas sepulu, dan perlu istirahat selama ...... hari, Mulai
tanggal....................... s/d.......................
Mengetahui, Sepulu.........
(.....................................)