PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
ALAMAT: Jln. Ketapang – Tanjung Pura

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : / / TU
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
 Nama :
 Umur :
 Pekerjaan :
 Alamat :
 Diagnosa :

Telah berobat pada Puskesmas Tanjung Pura pada tanggal ...................... dan perlu diberi istirahat
selama ............................. Terhitung mulai tanggal .............................. sampai dengan tanggal ...................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dimaklumi.

Mengetahui : Ketapang,
Kepala Puskesmas Tanjung Pura Petugas Yang Memeriksa

NUHDI ARFARISY, ST., M.Kes ......................................

NIP. 19780522 200903 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TANJUNG PURA
KECAMATAN MUARA PAWAN
ALAMAT: Jln. Ketapang – Tanjung Pura

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : / / TU
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
 Nama :
 Umur :
 Pekerjaan :
 Alamat :
 Diagnosa :

Telah berobat pada Puskesmas Tanjung Pura pada tanggal ...................... dan perlu diberi istirahat
selama ............................. Terhitung mulai tanggal .............................. sampai dengan tanggal ...................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dimaklumi.

Mengetahui : Ketapang,
Kepala Puskesmas Tanjung Pura Petugas Yang Memeriksa

NUHDI ARFARISY, ST., M.Kes ......................................

NIP. 19780522 200903 1 006