PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
Jln. Sungai Awan – Tanjung Pura KecamatanMuara PawanKabupaten Ketapang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : P/209/ 900/IX/2021

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANANG SURYA RAMADHAN, A.Md.Kep
NIP : 19731023 1997003 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk. 1 / III d
Dalam hal ini sebagai Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )
Nama : HARDIANTO, A.Md.Kep
NIP : 19890802 201101 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Dalam hal ini sebagai Bendahara Pengeluaran Pembantu.
Menyatakan bahwa seluruh dokumen / bukti pelaksanaan Program Penanggulangan Penyakit Tuberculosis Sub.
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Orang Terduga Tuberkulosis Operasional Kesehatan (BOK Puskesmas
Tanjung Pura Tahap 2 ) Tahun Anggaran 2021, dengan jumlah belanja sebesar Rp. 1.800.000,- ( Satu Juta
Delapan Ratus Ribu Rupiah ) adalah benar, dan Saya menyatakan :
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kelengkapan dokumen tersebut.
2. Apabila terjadi kesalahan atau kelebihan / ketidaksesuaian pembayaran maka kami bersedia
mengembalikan ke kas daerah sejumlah kelebihan / ketidaksesuaian tersebut.
3. Dokumen - dokumen dan bukti-bukti pendukumg beserta kelengkapannya disimpan Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Tanjung Pura dan Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk kelengkapan administrasi
termasuk keperluan pemeriksaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tanjung Pura, 30 September 2021

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pura

HARDIANTO, A.Md.Kep ANANG SURYA RAMADHAN, A.Md.Kep

NIP. 19890802 201101 1 003 NIP. 19731023 1997003 1 003