PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Pura menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………..……

Tanggal Lahir : ………………………………………..……

Diagnosa : ………………………………………..……

No. RM : ………………………………………..……

1. Karena sakit / dirawat di Rumah Sakit ini perlu diberi istirahat sakit selama ( …… ) hari terhitung mulai

tanggal : ……………………………… s/d ………………………………

2. Karena sakit / akan bersalin diperkirakan tanggal ………………………………

3. Cuti dari perawatan selama (…..…… ) hari terhitung mulai tanggal : …………. s/d ……………

Penderita perlu / tidak perlu mendapat keterangan khusus, sebelum diperbolehkan bekerja kembali.

Tg Pura, ………………….…….
Dokter yang merawat / memeriksa

Nama : ………………………………………………….…….

Rev.I/IX/2018/GAB.RM-5.a