KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589 HP.0853-6781-8181

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Mohon perawatan lanjutan terhadap pasien :

No.RM : ……………………………………………………………………………
Nama :
Tgl.Lahir / Umum :
Alamat :
:
Diagnosa :
Ruang :
Telah dilakukan Tindakan / pengobatan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Talangpadang , …………………….………20……
Dokter Pemeriksa,

…………………………….
Tanda Tangan Dan Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

NB :
Penerima informasi pemesanan kamar : …………………………………………………………………