FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN BARANG

NO SURAT : 001/TKP/II/2019
NAMA DISTRIBUTOR : PT. TIARA KENCANA Pusat
TGL AJUAN : 15 Februari 2019
DIVISI : BROWN
NO NAMA PRODUK NO BATCH EXPIRE DATE QTY UoM NO. INV/SPB ex.PO DIST

1 VERSILON 6MG 160209 31 Maret 2019 4

2 CITICOLIN Inj. 250mg 460048 30-Apr-19 6
3 DHP - FRIMAL 170412 30-Apr-19 17
4 TAKELIN 500MG Tab. 160304 30-Apr-19 38
5 SILUM 5MG Tablet 150296 31 Mei 2019 10

6 SILUM 5MG Tablet 150297 31 Mei 2019 8

7
DIAJUKAN OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIKETAHUI OLEH :
PIHAK DISTRIBUTOR PT. TIARA KENCANA PT. MERSIFARMA TM DISETUJUI OLEH :

MM DMD

Annisa
harap di tanda Safitri
tangani dan di Nur
sertai stempel
Azhari,S.Farm.,Apt
ENGAJUAN PENGEMBALIAN BARANG

ALASAN PENGEMBALIAN
ex PT. Singgasana W.S Bandung
ex PT. Merapi Utama Pharma
stok sisa ED pendek
ex PT. SBF, stok sisa ED pendek
ex PT. IGM, sisa stok ED pendek
ex PT. Merapi Utama Pharma

DISETUJUI OLEH :

MD
 FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN BARANG
NO SURAT : 002/TKP/II/2019
NAMA DISTRIBUTOR: PT. Tiara Kencana Pusat
TGL AJUAN : 15 Februari 2019
DIVISI : BLUE
NO.
NO NAMA PRODUK NO BATCH EXPIRE DATE QTY UoM INV/SPB ex.PO DIST ALASAN PENGEMBALIAN

1 LODOMER 5mg 150137 31 Maret 2019 5 ex IGM prdk Reguler

2 CLOZAPINE 100mg 152320 31 Mei 2019 6 ex SBF prdk Reguler
3 LODOMER 2mg 150309 31 Mei 2019 5 ex SBF prdk Reguler

DIAJUKAN OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIKETAHUI OLEH :

PIHAK DISTRIBUTOR PT. MERSIFARMA TM DISETUJUI OLEH :
PT. TIARA KENCANA

Annisa Safitri Nur Azhari,

S.Farm.,Apt
MM DMD MD
harap di tanda tangani dan di sertai stempel
 FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN BARANG
NO SURAT : 003/TKP/II/2019
NAMA DISTRIBUTOR : PT. Tiara Kencana Pusat
TGL AJUAN : 15 Februari 2019
DIVISI : Green

NO. ex.PO
NO NAMA PRODUK NO BATCH EXPIRE DATE QTY UoM INV/SPB DIST ALASAN PENGEMBALIAN

1 MERSITROPIL 800MG 150187 31 Maret 2019 57 ex PT. IGM

2 MERSITROPIL SYRUP 160152 31 Maret 2019 61 ex PT. SWS Bandungh
3 PRACETAM 1200MG 170145 31 Maret 2019 125 ex PT. MUP & IGM
4 MERIMAC 450MG 150205 30-Apr-19 1 ex PT. MUP
5 MERIMAC 450MG 150207 30-Apr-19 3 ex PT. MUP
6 MERSITROPIL INJ. 3GR 460080 31 Mei 2019 64 ex PT. IGM
7 MERSITROPIL INJ. 3GR (HK) 460080 31 Mei 2019 70 stok HK
8 MERSITROPIL SYRUP 160431 31 Mei 2019 8 ex PT. MUP

DIAJUKAN OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIKETAHUI OLEH : DISETUJUI

PIHAK DISTRIBUTOR PT. TIARA KENCANA PT. MERSIFARMA TM OLEH :

Annisa Safitri Nur Azhari,

S.farm.,Apt
MM DMD MD
harap di tanda tangani dan di sertai stempel
 FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN BARANG
NO SURAT : 004/TKP/II/2019
NAMA DISTRIBUTOR: PT. TIARA KENCANA PUSAT
TGL AJUAN : 15 FEBRUARI 2019
DIVISI : WHITE
NO NO.
NO NAMA PRODUK BATCH EXPIRE DATE QTY UoM INV/SPB ex.PO DIST ALASAN PENGEMBALIAN

1 FRIMANIA 200MG (E-Katalog) 150303 31 Mei 2019 4 ex PT. MUP

2 FRIMANIA 200MG 150266 s.d.a 2 ex PT. SBF
3 FRIMANIA 200MG 150252 s.d.a 58 ex PT. KFTD
4 FRIMANIA 200 MG 150253 s.d.a 64 ex PT. KFTD
5 FRIMANIA 200MG 150303 s.d.a 1 ex PT. SBF
6 FRIMANIA 200MG 150304 s.d.a 3 ex PT. SBF

DIAJUKAN OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIKETAHUI OLEH :

PIHAK DISTRIBUTOR PT. MERSIFARMA TM DISETUJUI OLEH :
PT. TIARA KENCANA

Annisa Safitri Nur Azhari,

S.Farm.,Apt.
MM DMD MD
harap di tanda tangani dan di sertai
stempel
 FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN BARANG
NO SURAT : 001/TKP/II/2019
NAMA DISTRIBUT: PT. TIARA KENCANA PUSAT
TGL AJUAN : 15 Februari 2019
DIVIS : BROWN NO.
NO NAMA PRODUK NO BATCH EXPIRE DATE QTY UoM INV/SP ex.PO DIST ALASAN PENGEMBALIAN
1 VERSILON 6MG 160209 31 Maret 2019 4 B ex PT. Singgasana W.S
2 Bandung
ex PT. Merapi Utama
CITICOLIN Inj. 250mg 460048 30-Apr-19 6
3 Pharma
DHP - FRIMAL 170412 30-Apr-19 17 stok sisa ED pendek
4 TAKELIN 500MG Tab. 160304 30-Apr-19 38 ex PT. SBF, stok sisa ED
5 pendek
ex PT. IGM, sisa stok ED
SILUM 5MG Tablet 150296 31 Mei 2019 10
6 pendek
ex PT. Merapi Utama
SILUM 5MG Tablet 150297 31 Mei 2019 8
Pharma

DIAJUKAN OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIKETAHUI OLEH : DISETUJUI

PIHAK DISTRIBUTOR PT. TIARA KENCANA PT. MERSIFARMA TM OLEH :

Annisa Safitri Nur

Azhari, S
MM DMD MD
harap di tanda tangani dan di sertai
stempel
 Form Pengajuan Pengembalian Barang
NO SURAT :
NAMA DISTRIBUTOR : TIARA KENCANA
TGL AJUAN : 20 SEPTEMBER 2022
DIVISI : HOSPITAL
NO.
NO NAMA PRODUK NO BATCH EXPIRE DATE QTY UoM INV/SPB ex.PO DIST ALASAN PENGEMBALIAN
Donasi RS Siaga Medika
1 SODIUM CHLORIDE 500 mL 20 SMG

DIAJUKAN OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIKETAHUI OLEH : DISETUJUI OLEH

PIHAK DISTRIBUTOR PT. MERAPI UTAMA PHARMA PT. MERSIFARMA TM :

MM DMD MD
harap di tanda tangani dan di sertai stempel