APOTEK NUGRAHA

Kp.Parasalian RT.005 RW.001 Desa Linggasirna Kec Sariwangi Kab Tasikmalaya

46465 // Telp.081993279317-081214695522 // Email: apotekhdnugraha@gmail.com
APJ : apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm
SIPA : 503/104/SIPA/DPMPTSP/2021

SURAT PESANAN PREKURSOR

Nomor SP : ………………

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Alamat : Kp.Parasalian RT.005 RW.001 Desa Linggasirna Kec Sariwangi Kab Tasikmalaya
SIPA : 503/104/SIPA/DPMPTSP/2021
Mengajukan permohonan kepada
Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Jenis Prekursor sebagai berikut :

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk & Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan
Sediaan

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/ Apotek/ Rumah Sakit/ Sarana Perbekalan Farmasi Pemerintah/
Lembaga Penelitian dan Pendidikan.
Nama : Apotek Nugraha
Alamat : Kp.Parasalian RT.005 RW.001 Desa Linggasirna Kecamatan Sariwangi Kabupaten Tasikmalaya.
SIA : 2411210050474

Tasikmalaya, ……………………….. 20…

(apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

SIPA : 503/104/SIPA/DPMPTSP/2021