APOTEK DUTAMA

Jl. Marunda makmur kp. Kebon kelapa 002/002, segara makmur, Kec. Tarumajaya Bekasi
Apoteker : apt. Wina Yulantri, S.Farm
SIPA :
SIA :
SURAT PESANAN OBAT - OBAT TERTENTU
Nomor SP :…………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Wina Yulantri., S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentu kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
No. Telp :

Jenis obat obat tertentu sebagai berikut:

Nama Obat Yang
Bentuk
No Mengandung Obat Obat Zat Aktif Sediaan Satuan Jumlah Keterangan
Tertentu

Obat Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama : Apotek Dutama
Alamat : Jl. Marunda makmur kp.Kebon kelapa segara makmur, Kec. Tarumajaya Bek

Bekasi,…………………………………..

apt. Wina Yulantri., S.Farm

SIPA:
arumajaya Bekasi