APOTEK RADIKAKepada Yth : …………………………….

JL. ANDI MAGGA AMIRULLAH, Alamat : …………………………….

KELURAHAN LAPONGKODA No. SP : …………………………....
KEC. TEMPE KAB. WAJO Tgl. SP : …………………………….

SURAT PESANAN
HAL
NO. NAMA OBAT JML KMS KET
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Wajo, 20
Hormat Kami,
Apoteker Pengelola Apotek

Apt. Nurwinda Eka Syaputri Kamil,S.Farm.

SIPA :
 APOTEK RADIKA
JL. ANDI MAGGA AMIRULLAH, KELURAHAN LAPONGKODA
KEC. TEMPE KAB. WAJO
APOTEKER : Apt. NURWINDA EKA SYAPUTRI KAMIL, S.Farm.
SIPA :

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Nomor SP : .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat :
No. Telpon :

Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :

Zat Aktif Bentuk dan
No. Nama Obat Sat Jml Ket
Prekursor Kekuatan Sediaan

Obat mengandung prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan :
Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :
Wajo, 20
Pemesan,

Apt. Nurwinda Eka Syaputri Kamil,S.Farm.

SIPA :
 APOTEK RADIKA
JL. ANDI MAGGA AMIRULLAH, KELURAHAN LAPONGKODA
KEC. TEMPE KAB. WAJO
APOTEKER : Apt. NURWINDA EKA SYAPUTRI KAMIL, S.Farm.
SIPA :

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA

Nomor SP : .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada :

Nama PBF :
Alamat :
No. Telpon :

Jenis obat mengandung Psikotropika yang dipesan adalah :

1.

2.

3.

4.

Obat mengandung Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan:
Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :
Wajo, 20
Pemesan,

Apt. Nurwinda Eka Syaputri Kamil,S.Farm.

SIPA :
No. SP : Lembar ke 1 / 2/ 3/ 4/ 5
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor SP : .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………………
Jabatan :
…………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah :
…………………………………………………………………………………………

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama PBF :
…………………………………………………………………………………………
Alamat & No. Tlp :
…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….
sebagai berikut :

NARKOTIKA tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek : ……………………………………………………………………………………………………..
Lembaga

STOK AKHIR : …………………………………………………………………………………………………..

PEMESAN

(……………………………………………)
No. SIK: .
 APOTEK RADIKA
JL. ANDI MAGGA AMIRULLAH, KELURAHAN LAPONGKODA
KEC. TEMPE KAB. WAJO
APOTEKER : Apt. NURWINDA EKA SYAPUTRI KAMIL, S.Farm.
SIPA :

SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama PBF :
Alamat :

Jenis obat mengandung OOT farmasi sebagai berikut :

Nama Obat
Bentuk dan
yang Zat Aktif
No. Kekuatan Satuan Jumlah Ket.
Mengandung Prekursor
Sediaan
OOT Farmasi

Untuk keperluan pedagang besar farmasi/ apotek/ rumah sakit :

Nama :
Alamat :
Surat Izin :

Wajo, 20
Penanggung Jawab, ….
 Apt. Nurwinda Eka Syaputri Kamil,S.Farm.
SIPA ::

APOTEK RADIKA
JL. ANDI MAGGA AMIRULLAH, KELURAHAN LAPONGKODA
KEC. TEMPE KAB. WAJO
APOTEKER : Apt. NURWINDA EKA SYAPUTRI KAMIL, S.Farm.
SIPA :

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PSIKOTROPIKA

Nomor SP : .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada :

Nama PBF :
Alamat :
No. Telpon :

Jenis obat mengandung Psikotropika yang dipesan adalah :

1.

2.

3.

4.

Obat mengandung Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan:
Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :
Wajo, 20
Pemesan,
Apt. Nurwinda Eka Syaputri Kamil,S.Farm.
SIPA ::