Jl. Andi Magga Amirullah-Sengkang, Kab.

Wajo
Email : rezkyagungmedika@gmail.com
Telp: 085336336124
semua bisa BAIK

Nomor : 002/RA/SK/I/2023 Sengkang, 16 Januari 2023

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Permohonan kerjasama
Yth. BPJS Kesehatan Kantor Cabang Watampone
di
Bone

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Rezky Feby Syardyana
Alamat : Jl. Andi Magga Amirullah, Sengkang, Kab. Wajo
Email : rezkysyardyana@gmail.com
No HP : 082189255144

Mengajukan permohonan kepada BPJS Kesehatan Kantor cabang Watampone melakukan kerjasama
sebagai Dokter Praktik Perorangan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan Nasional, sebagai bahan pertimbangan bersama surat ini kami lampirkan dokumen, sebagai
berikut:

1. Fotocopy SIP Dokter

2. Fotocopy NPWP Dokter
3. Fotocopy SIO Apotek
4. Fotocopy SIP Apoteker
5. Fotocopy SIP Asisten Apoteker
6. Fotocopy KTP Dokter
7. Fotocopy KTP Pemilik
8. Fotocopy Buku Rekening

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Pemohon
TTD

(dr. Rezky Feby Syardyana)

 Jl. Andi Magga Amirullah-Sengkang, Kab. Wajo
Email : rezkyagungmedika@gmail.com
Telp: 085336336124
semua bisa BAIK