KLINIK RAWAT INAP ADI AMERTA

Jln. Raya Gondang-Lengkong

Desa Balonggebang 01/01 Kec. Gondang Kab. Nganjuk 64451
Tlp.:(0358) 5614044
Email : adiamertaklinik@gmail.com

SURAT
KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ny. SUHARTINI
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : I.R.T
Nama Suami : Tn. YOGI ADI NUGRAHA
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Karyawan PT. Mitra Saruta Indonesia
Alamat : RT.01/RW.06 Dsn. Pereng, Ds. Senggowar,
Kec. Gondang Kab. Nganjuk

Telah melahirkan seorang anak pada :

Hari : Senin
Tanggal : 08 Februari 2021
Jam : 00.10 WIB
Nama : Muhammad Attha Alfariz
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat badan : 3.000 gram
Panjang badan : 48 cm
Tempat : Klinik Adi Amerta
Anak ke :1
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 11 Februari 2021

Bidan Klinik Adi Amerta

Yuliati Purwaningsih, A.Md. Keb