SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG DALAM PELANGGARAN ETIS DAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Zahrotul Ilmiyah

NIP : 19720217 200212 2 003

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara/i:

Nama : Mochamad Alfan

NIP/NUPTK : 19750417 201001 1 015

Unit Kerja : UPT Puskesmas Kedungjajang

Bahwa saat ini yang bersangkutan tidak sedang dalam pelanggaran etis dan disiplin di
Puskesmas Kedungjajang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu
persyaratan kredensial perawat di Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang.

Lumajang, 01 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Kedungjajang

dr. ZAHROTUL ILMIYAH

NIP. 19720217 200212 2 003