Surat Keterangan Istirahat

PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURUKUNG
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kode Pos 92752
Telp. (0481) 292 0747 Email : lamurukungpuskesmas@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 159 / 01 / XII / UPT PKM L.Kung
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

NIP : 19860810 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lamurukung
Menyatakan bahwa :
Nama : Syabryadi
Umur : 21 Tahun
NIK : 7308170303000003
Alamat : Desa Lamuru
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Hipertensi Tidak

Terkontrol ( TD:175/108 )” untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan
Setelah dengan kondisi stabil.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Lamuru, 04 Desember 2021

Dokter yang memeriksa,
dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Marwah
Umur : 61 Tahun
NIK : 7308174107600144
Alamat : Pajalele, Desa Mattoanging
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Diabetes Melitus

(Tidak Terkontrol)” untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Abd.Basit
Umur : 14 Tahun
NIK : 7308201008070001
Alamat : Desa Pacubbe, Kec.Cenrana
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Dextrocardia” untuk

sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan Setelah dengan kondisi stabil.


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : A.Hasmini
Umur : 43Tahun
NIK : 7308174402780002
Alamat : Desa Itterung
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Asma Bronchial

Eksaserbasi Acute” untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan Setelah
dengan kondisi stabil.


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Mante
Umur : 53 Tahun
NIK : 6402135205680002
Alamat : Jl. Pelangi, Desa Lamuru
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Hypertiroid” untuk



NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Raslinda
Umur : 36 Tahun
NIK : 7301074107860078
Alamat : Desa Lamuru
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Hypertiroid” untuk



NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 099 / 01 / XI / UPT PKM L.Kung

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Junusia
Umur : 53 thn
NIK : 7308174712670001
Alamat : Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge
Sementara menjalani perawatan ra

\
wat jalan dengan diagnosa “Gaut Arthritis + Tofus” maka untuk sementara Status
Vaksinasi ditunda dan akan diberikan Setelah dengan kondisi stabil.
Lamuru, 27 November 2021


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Marlina
Umur : 35 thn
NIK : 6473015611860004
Alamat : Jln. Watu Desa Lamuru
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Tumor Mammae” maka
untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan Setelah dengan kondisi stabil.


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Aysia
Umur : 59 thn
NIK : 7308174107620099
Alamat : Jl. Dg. Mabela, Desa Lamuru
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Diabetes Mellitus

dengan GDS 363 mg/dl dan Hipertensi tidak terkontrol” maka untuk sementara Status
Vaksinasi ditunda dan akan diberikan Setelah dengan kondisi stabil.


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Bahyan
Umur : 45 Tahun
NIK : 7308174107760058
Alamat : lamuru, Desa Lamuru

dengan GDS 424 mg/dl” maka untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan
diberikan Setelah dengan kondisi stabil.


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Syamsuddin Arsyad

Umur : 46 thn
NIK : 7308172108750003
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Epilepsi” maka untuk


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : dr. Agus Durman, S. Ked

NIP : 199008042019031015
Menyatakan bahwa :
Nama : Suardih
Umur : 31 thn
NIK : 7308171502900002
Alamat : Desa Mattoanging Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Diagnosa Chest Pain”
maka untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan Setelah dengan kondisi
stabil.

dr. Agus Durman, S. Ked

NIP. 199008042019031015

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : dr. Kiki Yuliana, S. Ked

NIP : 19880726 202012 2 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Eldi Sandi

Umur : 22 thn
NIK : 7308171005000002
Alamat : Jl. Nelayan Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Susp. TB Paru” maka

dr. Kiki Yuliana, S. Ked

NIP. 19880726 202012 2 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Muh. Denis

Umur : 13 thn
NIK : 7308171407080003
Alamat : Dusun Maralleng Desa Sijelelling Kec. Tellu Siattinge
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Asma Bronkial” maka


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Karlina
Umur : 41 thn
NIK : 7308164509800003
Alamat : Dusun Bilae Desa Lappo Ase Kec. Awangpone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “CHF” maka untuk


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Nurheda
Umur : 62 thn
NIK : 6401024303770002
Alamat : Dusun Tokebo Desa Itterung Kec. Tellu. Siattinge
Terkontrol” maka untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan Setelah


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19880726 202012 2 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Mahmud
Umur : 48 thn
NIK : 7308170107730040
Alamat : Calinrung Desa Sijelling Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Susp. MH” maka untuk


NIP. 19880726 202012 2 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Hasmi Rejeki Wulandari

Umur : 29 thn
NIK : 7308176309920001
Alamat : Jl. Taqwa Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Tumor Mammae”

stabil.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Hamsinar, S. Pd. I

Umur : 53 thn
NIK : 7308214809680003
Alamat : Kampung Baru Kel. Bulu Tempe Kec. Tanete Riattang Barat
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Dispepsia fungsional

anxiety disoreder” maka untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan

NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Sitti Alang

Umur : 76 thn
NIK : 730817517450001
Alamat : Jl. Nelayan, Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “ Neuritis post

herpetika” maka untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan Setelah


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : ST. Edere

Umur : 56 thn
NIK : 7308175709650001
Alamat : Jl. Pajalele Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone



NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. Rasmi

Umur : 48 thn
NIK : 7308174107710145
Alamat : Desa Mattoanging Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone



NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Asrina
Umur : 27 thn
NIK : 7308195610950001
Alamat : Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Limfadenopati” maka



NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Suruji
Umur : 54 thn
NIK : 7308170107670068
Alamat : Dusun Kajuara Desa Mattoanging



NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. Maryam

Umur : 56 thn
NIK : 7308214107650139
Alamat : Jl. Gunung Kelabat Lorong 2 No. 33 Watampone



NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. Jumriati Sawawi

Umur : 52 thn
NIK : 7308216104690002
Alamat : Jl. Serigala No. 82 Watampone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Dispepsia Syndrome +

Asma Bronchial Eksaserbasi Acute” maka untuk sementara Status Vaksinasi ditunda
dan akan diberikan Setelah dengan kondisi stabil.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 068 / 01 / X / UPT PKM L.Kung

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Jamaluddin S
Umur : 46 thn
NIK : 3173040203750007
Alamat : KP. Krendang Pulo Kec. Tambora



NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Andi Irwanto, S.Pd
Umur : 57 thn
NIK : 7308170110640001
Alamat : Desa Ajjalireng Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone



NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : H. Jaenuddin, S. Pd
Umur : 56 thn
NIK : 7308172304650001
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Lamuru

Lamuru, 26 Oktober 2021


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Salama
Umur : 34 thn
NIK : 7324090609870001
Alamat : Dusun Calinrung Desa Sijelling
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Alergi Berat” maka


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Wati
Umur : 38 thn
NIK : 1906046010830003
Alamat : Desa Ajjalireng
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Hypertiroid” maka


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : A. Nurdin
Umur : 59 thn
NIK : 7308172702620001
Alamat : Desa Itterung
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “ CHF Gastritis Kronis”
stabil.

NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN ISOLASI/DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Berdasarkan KMK RI Nomor HK.01.7 / MENKES / 4718 / 2021 Tentang Petunjuk Tekhnis
klaim penggantian biaya pelayanan pasien Covid-19 bagi Rumah Sakit bahwa pasien
konfirmasi dengan gejala ringan boleh dirawat di Rumah Sakit yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari Kepala Puskesmas.
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Lamurukung menerangkan
bahwa :
Nama : dr. Wina Asriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 04 Oktober 1992
Alamat : Dusun Cekko, Desa Lea Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Bahwa yang bersangkutan terkonfirmasi Covid-19 dan menjalani perawatan di RSUD

Tenriawaru sejak tanggal 31 Juli s/d 02 Agustus 2021 dikarenakan tidak tersedianya
tempat isolasi mandiri di rumah. (Beberapa anggota yang tinggal serumah dengan yang
bersangkutan dan selama kondisi sehat).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Lamuru, 02 September 2021

a.n. Kepala UPT
Ka. TU
Haerawati, SKM, M. Kes

NIP. 19800624 201002 2 024
DINAS KESEHATAN
PAKTA INTEGRITAS
PEMBERIAN VAKSINASI DOSIS KETIGA BAGI SELURUH TENAGA KESEHATAN,
ASISTEN TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA PENUNJANG YANG BEKERJA DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Memperhatikan Surat Edaran Plt Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengedalian Penyakit
Kementerian Kesehatan Nomor HK.0201/I/ 1919 /2021 Tentang Vaksinasi Dosis Ketiga
(Booster) Bagi Seluruh Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan Dan Tenaga
Penunjang Yang Bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
NIP :
Alamat :
Hp/Nomor Telepon :
Asal Instansi/Fasyankes :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Data Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan dan Tenaga Penujang yang kami
sampaikan adalah benar bahwa yang bersangkutan bekerja di fasilitas pelayanan
Kesehatan yang langsung melayani masyarakat.
2. Saya bertanggung jawab apabila ada pelanggaran terhadap pakta integritas ini
Lamuru, 09 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan,
(…………………………………..)
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 018 / 01 / VIII / UPT PKM L.Kung
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPT Puskesmas Lamurukung menerangkan
bahwa
Nama : HENY LINDA RISDIANA, S.PD

Tanggal Lahir : 04 MARET 1985
Alamat : BTN MAHKOTA 2 BLOK E/9
Pekerjaan : PNS
Telah menjalani Isolasi Mandiri di Rumah orang Tua Desa Ajjalireng dari tanggal 24 Juli 2021
s/d 06 Agustus 2021 , dan saat ini tidak di temukan gejala dan tanda infeksi corona virus
disease (COVID – 19) dan dinyatakan SEHAT
1. Tekanan Darah :
2. Suhu Gejala :
3. SPO2 :
4. Gejala/ tanda Influensa :
5. Riwayat Perjalanan :
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Dokter UPT Puskesmas,

NIP. 19880726 202012 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NIP : 19860810 201412 1 001
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Arifuddin
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jl. Bete-Bete Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 14 Agustus 2021 pada pukul …. Wita
dengan penyebab kematian kecelakaan tunggal di desa mattoanging Kec. Tellu Siattinge Kab.
Bone.
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.


NIP. 19860810 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMURUKUNG
JL. Pendidikan, Desa Lamuru, Kec. Tellu Siattinge (Email : lamurukungpuskesmas@gmail.com)
SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

NO. : / / / 2018 / UPTD PKM L.Kung
Menerangkan bahwa Pasien atas nama :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Penyakit :
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dinyatakan pasien yang bersangkutan

layak terbang (Menggunakan Transportasi Udara).
Lamuru, 04 Juli 2018
dr.Isyar Mirdal, S. Ked

Nip. 19860801 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR BEBAS NARKOBA

Nomor : 430 / / / 2018 / UPTD PKM L.Kung
Kepada
Yth. Kepala Laboratorium
RSUD Pancaitana
di.
Watampone
Mohon Pemeriksaan bebas Narkoba, dengan Pasien :

Nama : ………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
No. Kartu JKN : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Atas bantuan dan perhatian TS di ucapkan terimah kasih
Lamuru,…………………….. 2018
Dokter UPTD Puskesmas,
dr. Isyar Mirdal, S. Ked

Nip. 19860810 201412 1 001
An. Kepala……………………………………………………
Penerima Rujukan
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NO. : / / 2019 / UPTD PKM L.Kung
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Lamurukung menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar diberikan Istirahat selama ……………………………..………………..(………….……) hari

Mulai tanggal……………………………………………………s/d…………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat / diberikan untuk dipergunakan seperlunya.
Lamuru,…………..………... 2018

Nip. 19860801 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : / / 2018 / UPTD PKM L.Kung
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Isyar Mirdal, S. Ked Dokter Umum UPTD
Puskesmas Lamurukung Kecamatan Tellu Siattinge dalam hal ini menjalankan tugas
dengan mengingat sumpah jabatan yang telah kami ucapkan sewaktu menerima jabatan ,
dengan ini menerangkan bahwa kami telah memeriksa dengan teliti :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Atas Permintaan :
Bahwa kesehatannya : ……………….untuk :

“…………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
”
Yang tersebut dalam Klasse II Lampiran AI “ KEURING RELEGEMENT “
Lamuru,…………………….. 2018

Nip. 19860801 201412 1 001
Keterangan :
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Tekanan Darah :
4. Golongan Darah :
5. Buta Warnah :
DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : / / 2018 / UPTD PKM L.Kung
Kepada
Yth. Kepala……………………………
………………………………………
di.
Watampone
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lanjut terhadap penderita :

Nama : ………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
No. Kartu JKN : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Diagnosa Sementara : ……………………………………………………….
Keterangan : ……………………………………………………….
Lamuru,…………………….. 2018

Nip. 19860810 201412 1 001
An. Kepala……………………………………………………
Penerima Rujukan
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. : / / 2018/ UPTD PKM L.Kung
bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar telah sakit ……………………………………………..….. selama ……………………………. hari

Mulai tanggal……………………………………………………s/d…………………………………………….
Lamuru,…………..………... 2018

Nip. 19860801 201412 1 001
DINAS KESEHATAN

bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Mulai tanggal……………………………………………………s/d…………………………………………….
Lamuru,…………..………... 2018
dr.Eva Lusy Anggreni, S. Ked

Nip. 19880218 201704 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : / / 2018 / UPTD PKM L.Kung
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Eva Lusy Anggreni, S. Ked Dokter Umum UPTD
Puskesmas Lamurukung Kecamatan Tellu Siattinge dalam hal ini menjalankan tugas
dengan mengingat sumpah jabatan yang telah kami ucapkan sewaktu menerima jabatan ,
dengan ini menerangkan bahwa kami telah memeriksa dengan teliti :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Atas Permintaan :
Bahwa kesehatannya : ……………….untuk :

“…………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
”
Yang tersebut dalam Klasse II Lampiran AI “ KEURING RELEGEMENT “
Lamuru,…………………….. 2018

Nip. 19880218 201704 2 006
Keterangan :
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Tekanan Darah :
4. Golongan Darah :
5. Buta Warnah :
DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kepada
………………………………………
di.
Watampone

Nama : ………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
No. Kartu JKN : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Keterangan : ……………………………………………………….
Lamuru,…………………….. 2018

Nip. 19880218 201704 2 006
An. Kepala……………………………………………………
Penerima Rujukan
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar telah sakit ……………………………………………..….. selama ……………………………. hari

Mulai tanggal……………………………………………………s/d…………………………………………….
Lamuru,…………..………... 2018

Nip. 19880218 201704 2 006

DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN UMUM

Kepada
………………………………………
di.
Watampone

Nama : ………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Keterangan : ……………………………………………………….
Lamuru,…………………….. 2018

Nip. 19880218 201704 2 006
An. Kepala……………………………………………………
Penerima Rujukan
NIP

DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN UMUM
Kepada
………………………………………
di.
Watampone

Nama : ………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Keterangan : ……………………………………………………….
Lamuru,…………………….. 2018

Nip. 19860810 201412 1 001
An. Kepala……………………………………………………
Penerima Rujukan
NIP

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Wahida Sultan, S.Pd

Umur : 52 thn
NIK : 7308215405690001
Alamat : JL.A.PANGERAN PT. RANI LR.2 NO.3
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “ TUMOR PAYUDARA”

stabil.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 01 / VII / UPT PKM L.Kung

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Muh. Jarir, S. Pd

Umur : 56 thn
NIK : 7308222811640001
Alamat : BTN Karmila Kel. Macanang Kec. Tanete Riattang Barat
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa Diabetes Mellitus dan
untuk sementara status vaksinasi di tunda.
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 015 / 01 / VII / UPT PKM L.Kung

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Sutra
Umur : 48 thn
NIK : 7308175305730001
Alamat : Desa Itterung kecamatan Tellu Settinge
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa Hipertensi dengan

Tekanan Darah 200/100 MMHg dan untuk sementara status vaksinasi di tunda.
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 01 / VII / UPT PKM L.Kung

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Muh. Jarir, S. Pd

Umur : 56 thn
NIK :7308222811640001
Alamat : BTN Karmila Kel. Macanang Kec. Tanete Riattang Barat
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnose Hipertensi dan untuk
sementara status vaksinasi di tunda.
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Ardy Prananto

Umur : 26 thn
NIK : 7371131210940001
Alamat : Jl. Bersinar Kisel Damai A. 11
Kec. Rappocini
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Maag Akut” maka untuk
sementara status vaksinasi ditunda dan akan diberikan setelah kondisi stabil.
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Nafiyah
Umur : 78 thn
NIK : 7308174107430307
Alamat : Dusun Lappullah Desa Itterung Kec. Tellu Siattinge
Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Hipertensi Urgensi TD:
190/100 MMHg” maka untuk sementara status vaksinasi ditunda dan akan diberikan
setelah kondisi stabil.
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Salma
Umur : 61 thn
NIK : 7308174107600077
Alamat : Dusun Panning Desa Ajjalireng Kec. Tellu Siattinge
Kab. Bone
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Andi Murni,S.Pd.I

Umur : 46 Tahun
NIK : 7308146007750001
Alamat : Jl. Gunung Kinibalu BTN Coppo Liang
Kec. Tanete Riattang Barat Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Asma Bronchial

Eksaserbasi Acute” maka untuk sementara status vaksinasi ditunda dan akan diberikan
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Murniati, S. Pd
Umur : 50 thn
NIK : 7308165105710004
Alamat : Desa Carigading Kec. Awangpone Kab. Bone
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Adi Suriyanto

Umur : 42 thn
NIK : 730870501790003
Alamat : Desa Lea Kec. Tellu Siattinge Kab. Bone
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Suspek CHF” maka
untuk sementara status vaksinasi ditunda dan akan diberikan setelah kondisi stabil.
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 030 / 01 / IX / UPT PKM L.Kung

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Aris, S. Pd.I

Umur : 41 thn
NIK : 7308212507790001
Alamat : Jl. A. Page Arung Labuaja Kec. Tanete Riattang
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Asma Bronkial” maka
untuk sementara status vaksinasi ditunda dan akan diberikan setelah kondisi stabil.
kasih.
Lamuru, 01 September 2021


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
NO. : / / 2020 / UPT PKM L.Kung
bahwa :
Nama : Hj. ATIKA

Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Mulai tanggal……………………………………………………s/d…………………………………………….
Lamuru,…………..………... 2018

Nip. 19860801 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 065 / 01 / IX / UPT PKM L.Kung

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Musbar
Umur : 41 thn
NIK : 7308180703800004
Alamat : Dusun Kajuara Desa Mattoanging
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Post TB, Dyspnea +
Chest Pain” maka untuk sementara status vaksinasi ditunda dan akan diberikan setelah
kondisi stabil.
kasih.


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19880726 202012 2 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Rusdi
Umur : 44 thn
NIK : 77308170107770170
Alamat : Desa Lea Kec. Tellu Siattinge
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Asma Bronkial
Eksaserbasi Akut” maka untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan


NIP. 19880726 202012 2 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Muh. Anugrah Anshari

Umur : 13 Tahun
NIK : 7308212206000002
Alamat : BTN Mahkota II Blok D/7
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Asma Bronkial

Eksaserbasi Akut” maka untuk sementara Status Vaksinasi ditunda dan akan diberikan


NIP. 19860810 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19860810 201412 1 001
Menyatakan bahwa :
Nama : Suci Indasari

Umur : 23 Tahun
NIK : 7308175112990001
Alamat : Patangnga Kec. Tellu Siattinge
Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Tifoid” maka untuk


NIP. 19860810 201412 1 001

Surat Keterangan Istirahat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Istirahat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Hipertensi Tidak

Lamuru, 04 Desember 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Diabetes Melitus

Lamuru, 04 Desember 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Dextrocardia” untuk

Lamuru, 04 Desember 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Asma Bronchial

Lamuru, 04 Desember 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Hypertiroid” untuk

Lamuru, 04 Desember 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Hypertiroid” untuk

Lamuru, 04 Desember 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan ra

Lamuru, 27 November 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Lamuru, 27 November 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Diabetes Mellitus

Lamuru, 03 Desember 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Sementara menjalani perawatan rawat jalan dengan diagnosa “Diabetes Mellitus

Lamuru, 03 Desember 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Nama : Syamsuddin Arsyad

Lamuru, 22 November 2021

dr. H. Isyar Mirdal, S. Ked

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agus Durman, S. Ked

Lamuru, 22 November 2021

dr. Agus Durman, S. Ked

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Kiki Yuliana, S. Ked

Nama : Eldi Sandi