PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dinny Nur Arrifa Herawati, S.Tr.Kes

NIP : NON PNS
Jenis Tenaga : Tenaga Kesehatan Lainnya (surveilans)
Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/
/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Garut, 30 November 2020

Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nur Isnaeni Syamsiyah,

NIP : NON PNS
Jenis Tenaga : Tenaga Kesehatan Lainnya (ATLM)

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. H. Neng Heny Purwanti

NIP : 197511162014114001
Jenis Tenaga : Dokter Fungsional

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dede Karyati Amd. Keb

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Bidan

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nurdin Alamsyah, Amd.Keprid

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

NIP : 19720312199203 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina/ Iva
Jabatan : Kepala bidang P2P Dinas Kesehatan Garut
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Jenis Tenaga : Kepala Puskesmas Leles

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Garut, 30 November 2020

a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Garut
Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Dr. H. Asep Surahman, SKM., MKM.

NIP. 19720312199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ / /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ali Sulaeman, Amd. Kep

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ikbal Akbar Priatna, A.md. Kep

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhammad Lukmanul Hakim Anwar, S.Kep, Ners

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/ /PKM/ 2020
tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas Pemantauan dan
Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14 hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Khaerunas Sahdini, Amd.Kep

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Kaniawati, Amd.Kep

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ai Latifah R Amd. Keb

NIP : NON PNS
Jenis Tenaga : Bidan

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Leles, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

=
dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM
Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sri Yuhana, A.Md.Keb

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Bidan
Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/
/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Garut, 30 November 2020

Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hj.Elin Linda S,SKMid

NIP : 197611172007012006
Jenis Tenaga : Tenaga Kesehatan Lainnya (promkes)
Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/
/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : H. Asep Hidayat ,S.Kep.Nersid,

NIP : 19680330198901101
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nulianti,Amd.Keprid
NIP : 197911202007012010
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ari Agustian,Amd.Kep

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 9
hari.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Garut, 30 November 2020

Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Imam Muharam,Amd.Keprid

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Perawat

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 14
hari.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Pangkat/Golongan : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Chantia Nur Devianti, A.Md.Keb

NIP : Non PNS
Jenis Tenaga : Bidan

Diangkat berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Leles Nomor : 800/

/PKM/ 2020 tanggal 01 November 2020 telah nyata menjalankan tugas sebagai Petugas
Pemantauan dan Penelusuran Covid-19 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selama 8
hari.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Garut, 30 November 2020
Kepala Puskesmas Leles

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012