PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800 / /PKM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

NIP : 19730304 200604 1 012
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian
hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang
disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggungjawab atas
ketidakbenaran dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh
dan sebenarnya.

Leles, 30 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Leles,

dr.H.Dadan Agus Dhaniswara, MM

Pembina
NIP. 19730304 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LELES
Jl.Pramuka No.4 Desa LelesKecamatanLelesKodePos 44152
 (0262) 22850594 Email: puskesmasleles@gmail.com
GARUT

HASIL VERIFIKASI