FORMAT CEK LIST MANAJEMEN UPAYA PELAYANAN PENUNJANG

D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70

1. SOP

a) SOP Pengelolaan obat Tersedia SOP Lengkap V Tersedia SOP tidak Lengkap Tidak ada SOP Dokumen SOP sesuai DO

b) Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP Lengkap v Tersedia SOP tidak Lengkap Tidak ada SOP Dokumen SOP sesuai DO

2. Ruangan :

Bukti Fisik berupa dokumentasi

a) Kamar Obat Ada, sesuai persyaratan di DO v Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada
foto

Bukti Fisik berupa dokumentasi

b) Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di DO v Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tidak ada
foto

c) Tenaga Pengelola Obat Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian v Lain-lain Bukti SK

3 Proses :

d) Evaluasi Program Berkala Dilakukan Berkala tiap bulan Dilakukan Tidak tiap bulan v Tidak dilakukan Notulen Lokmin

4. Indikator Kinerja :

* LPLPO
* Kartu Stok Obat
a) Ketersediaan Obat Ada, cakupan sesuai kebutuhan V Ada, tidak sesuai kebutuhan Ada obat expired
* Catatan Harian Penggunaan
Obat
 D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280

2. Upaya Laboratorium, nilai max 110

Ada, sesuai dengan jumlah jenis v Ada, tidak sesuai dengan jumlah jenis
1. SOP tidak ada Dokumen SOP
pelayanan/kegiatan pelayanan/kegiatan

2. Ruangan :

v Bukti Fisik berupa dokumentasi

a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak ada ruang khusus
foto

Bukti Fisik berupa dokumentasi

b)Pengelolaan Limbah Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenuhi standar v Tidak ada
foto

Bukti Fisik berupa dokumentasi

c)Tersedianya air mengalir Ada, v Tidak ada
foto

Tidak tersedia tenaga analisis

3. Tenaga Tersedia tenaga analisis kesehatan v kesehatan

4. Peralatan Pemeriksaan hematologi urin, faeces dan kimia klinik

Tidak lengkap dan atau >4 Tidak lengkap dan atau >6
a) Jumlah dan kondisi Lengkap, < 2 jenis rusak V Daftar inventaris barang
jenis rusak jenis rusak

b) Alat pelindung diri Ada, dipakai v Ada, tidak dipakai Tidak ada

Ada, sesuai dengan jenis Ada, tidak sesuai dengan jenis

5. Ketersediaan reagen v Tidak ada
pelayanan yang diberikan pelayanan yang diberikan

6. Proses :

a) Evaluasi Program berkala Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan v Tidak dilakukan Notulen Lokmin

b) Pencatatan dan Pelaporan Ada, kontinyu v Ada, tidak kontinyu Tidak ada Buku register laboratorium
 D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280

Jenis Pemeriksaan laboratorium yang v

7 Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada
dilakukan

3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30

1. Rekam medis Ada, diisi lengkap v Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada Sampling Rekam Medis Pasien

Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi

2. diagnosis dan terminologi lain yang konsisten Ada v Tidak ada diagnosis dan terminologi di
dan sistematis puskesmas yang digunakan

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

3. Ada v Tidak ada SOP Kerahasiaan rekam medis
medis

4. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20

Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Kondisi fisik lingkungan SOP pemantauan lingkungan fisik
ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan v puskesmas, SOP pemeliharaan dan
1. diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki
dipantau secara dipantau Puskesmas tidak pemantauan instalasi listrik, air,
bila perlu rutin secara tidak rutin dipantau ventilasi, gas dan sistem lain
Tersedia Inventarisasi, pengelolaan,
SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya v V
2. serta pengendalian dan pembuangan limbah
Ada, lengkap, dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak ada penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
berbahaya

5. Manajemen Peralatan, nilai max 50

Peralatan ditempatkan di lingkungan

1. v
pelayanan dengan tepat

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang v

2. Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan sesuai SOP Tidak ada SOP Sterilisasi
perlu disterilkan

SOP kontrol peralatan, testing, dan

Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara v perawatan secara rutin untuk peralatan
3. Ada, SOP dan dilaksanakan Ada, SOP, tidak dilaksanakan Tidak ada klinis yang digunakan, Dokumentasi
rutin
hasil pemeliharaan dan kalibrasi

Dokumen prosedur penggunaan

4. Terdapat prosedur penggunaan alat Ada, dilaksanakan v Tidak ada
alat
 FORMAT CEK LIST MANAJEMEN UPAYA PENANGANAN

C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 120

KEGAWATDARURATAN

1. Tersedia SOP Menggunakan PPK sebagai SOP v Memiliki SOP tetapi bukan PPK Tidak ada Dokumen SOP

2. Jam buka ruang UGD 24 Jam Jam kerja Puskesmas V Sewaktu-waktu

Minimal 10 dokumen SOP,

3. Ruangan : Ada,dan dilaksanakan v Tidak ada smulasi salah satu SOP
Askep

a) Gawat darurat Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar v Tidak ada Bukti dokumentasi foto

b) Ruangan Tindakan Ada, sesuai standar V Ada, tidak sesuai standar Tidak ada Bukti dokumentasi foto

c) Pengelolaan Limbah Ada, sesuai standar v Ada, tidak sesuai standar V Tidak ada Bukti dokumentasi foto

Buku register kasus rujuk

4. Jumlah dan kompentensi tenaga Kasus rujuk balik terdata v Tidak ada
balik

Ada, Tidak memiliki sertifikat

1, mempunyai STR dan SIP serta
a) Dokter >1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS v
sertifikat GELS/ATLS
serta
GELS/ATLS

v 1, tidak mempunyai
b) Perawat ≥3, mempunyai sertifikat PPGD dan SIP 2. mempunyai serifikat PPGD, dan SIP
sertifikat PPGD dan SIP

5 Peralatan dan bahan habis pakai

a) Peralatan Medis Ada emengency KIT, Lengkap v Ada Emergency KIT, tidak lengkap Tidak Ada Daftar inventaris barang
 C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 120

KEGAWATDARURATAN

6. Obat-obatan :

* LPLPO *
Kartu stok obat *
a) Obat Emergensi Ada Lengkap v Ada, tidak lengkap Tidak Ada
catatan harian Penggunaan
Obat

7. Proses :

a) Rekam Medis Ada, diisi Lengkap v Ada, tidak diisi Lengkap Tidak Ada Sampling Rekam Medis Pasien

b) Jadwal Jaga Ada, Lengkap v Tidak Ada v Dokumen jadwal jaga

c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan Berkala tiap bulan v dilakukan tidak tiap bulan v Tidak dilakukan Notulen Lokmin
 FORMAT CEK LIST MANAJEMEN PENGOBATAN
PELAYANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50

Dokumen alur pelayanan

1. Tersedia bagan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan v Tidak ada
pengobatan

Minimal 10 dokumen SOP,

Menggunakan PPK sebagai v Memiliki SOP tetapi bukan
2. Tersedia SOP pelayanan medis Tidak ada smulasi salah satu SOP
SOP PPK
pelayanan medis

Minimal 10 dokumen SOP,

3. Tersedia SOP Askep Ada,dan dilaksanakan v Tidak ada smulasi salah satu SOP
Askep

Buku register kasus rujuk

4. Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata Tidak ada
v balik

5. Tersedia buku PPK Ada v Tidak ada Buku PPK

 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PROMOSI KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50

v Dokumen alur pelayanan

1. Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Promkes

Ada, sesuai dengan

2. Tersedia petugas yang kompoten v Tidak ada Uraian tugas petugas
kompetensi yang dimiliki

Dokumen SOP konseling,

3. Tersedia SOP konseling Ada dan dilaksanakan v Tidak ada Simulasi konseling oleh
Verifikator

Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien v Dokumen pencatatan dan

4. Terlaksana dan tercatat Terlaksana dan tidak tercatat Tidak ada
di setiap kegiatan yang ada di Puskesmas pelaporan

Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kab/Kota yang berlaku
'- promosi kesehatan di Sekolah Dokumen pencatatan dan
5. Terlaksana dan tercatat v Terlaksana dan tidak dicatat Tidak ada
'- promosi kesehatan di pelaporan
dalam gedung Puskesmas dan Pustu
'-
pemberdayaan masyarakat
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

Promosi Kesehatan 1.)Jumlah keluarga dengan masalah

kesehatan yang mendapatkan
kunjungan rumah oleh tenaga
Puskesmas ( minimal D3 )
Dilakukan < 30% target 30-79% target ≥ 80%
pengkajian,perencanaan,pelaksana
an dan evaluasi ( ada dokumen
nursing proses )

2. )Puskesmas sebagai model

< 3 program 3-5 program 6 program
institusi kesehatan yang ber PHBS

Puskesmas bebas asap rokok

Lingkungan bersih
Bebas jentik
Jamban sehat
Persalinan ditolong nakes
Penimbangan balita

3.)Jumlah SD dan SMP yang

dilakukan promosi kesehatan jiwa < 50% 50-80% 80%
minimal satu kali dalam setahun

4.) Jumlah promosi kesehatan jiwa

pada kelompok masyarakat dalam 1 < 3 kali 3-5 kali 5 kali
tahun
5.) Jumlah SMP dan SMA yang
dilakukan promosi kesehatan
< 50% 50-80% 80%
reproduksi minimal 1 kali dalam
setahun
 6.) Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan Promosi Kesehatan PHBS < 50% 50-80% 80%
minimal 1 kali dalam setahun

7.) Jumlah SD dan SMP yang

dilakukan Promosi Kesehatan
penyakit berpotensi wabah yang < 50% 50-80% 80%
dapat dicegah minimal 1 kali dalam
setahun

8.) Jumlah SMP dan SMA yang

dilakukan Promosi penyakit menular
< 50% 50-80% > 80%
HIV AIDS,TB,malaria,DBD,Napza
minimal 1 kali dalam setahun

9.) Jumlah promosi kesehatan pada

kelompok masyarakat peduli
kesehatan yang aktif < 3 kali 3-5 kali 5 kali
(jumantik,kader
posyandu,SBH,TOGA )

Keterangan :
Warna Biru (Pilihan)
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
KESEHATAN LINGKUNGAN

KESEHATAN LINGKUNGAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 40

Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Sanitasi Dokumen alur pelayanan

1. Ada dan dilaksanakan v Tidak ada
Lingkungan klinik Sanitasi Lingkungan

Ada, sesuai dengan

2. Tersedia petugas yang kompoten v Tidak ada Uraian tugas petugas
kompetensi yang dimiliki

3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif v Ada tetapi tidak aktif V Tidak ada

SOP Kesling, simulasi salah

Ada, sesuai dengan jumlah/jenis v
4. SOP Kesling v Tidak ada SOP satu pelayanan kesling oleh
pelayanan yang diberikan
Verifikator
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

Sarana air bersih/minum yang memenuhi

1. KESEHATAN LINGKUNGAN < 70% 70 - 80% > 80%
syarat

Sarana Sanitasi dasar ( jamban sehat ) < 70% 70 - 80% > 80%

Cakupan rumah sehat < 70% 70 - 80% > 80%

Cakupan pengawasan limbah ( fasilitas

< 70% 70 - 80% > 80%
rawat jalan)

Keterangan :
Warna Biru (Pilihan)
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PELAYANAN PERBAIKAN GIZI

PELAYANAN PERBAIKAN GIZI SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 80

v Dokumen alur pelayanan

1. Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Gizi Ada dan dilaksanakan Tidak ada
klinik Gizi

Ada, sesuai dengan

2. Tersedia petugas yang kompoten v Tidak ada Uraian tugas petugas
kompetensi yang dimiliki

Dokumen SOP Gizi &

Laktasi lengkap (8 SOP),
3. SOP Gizi dan Laktasi 6-8 SOP V 3-5 SOP v < 3 SOP Simulasi salah satu
pelayanan gizi atau laktasi
oleh Verifikator

Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, Ada, dan dimanfaatkan untuk

4. v Tidak ada V Bukti dokumentasi
pantry, dll), untuk Puskesmas Rawat Inap pengelolaan gizi makanan

40-79%, ada tetapi sebagian V < 40%, ada dan

5. Peralatan klinik Gizi, klinik laktasi 80-100%, ada dan berfungsi Kartu inventaris barang
berfungsi sebagian berfungsi
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

Pemetaan Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

dengan 4 kriteria :
UPAYA GIZI MASYARAKAT - timbang balita peta kadarzi memenuhi
2 Tidak ada pemetaan Peta kadarzi < 4 kriteria
MASIH HARUS DI PERBAIKI - komsumsi garam beryodium semua kriteria
- ASI ekslusif
- komsumsi gizi berimbang

Presentase balita 6 - 59 bulan mendapat

Cakupan < 70% Cakupan 70 - 82% Cakupan ≥83%
kapsul Vit A dosis tinggi

Presentase bayi 0 - 6 bulan mendapat ASI

Cakupan < 60% Cakupan 60 - 74% Cakupan ≥75%
ekslusif

Cakupan rumah tangga mengkomsumsi

Cakupan < 70% Cakupan 70 - 84% Cakupan ≥85%
garam beryodium

Presentase balita gizi buruk mendapat

Cakupan < 90% Cakupan 90 - 99% Cakupan 100%
perawatan

Presentase balita ditimbang badannya D/S Cakupan < 70% Cakupan 70 - 80% Cakupan >80%

Keterangan :
Warna Biru (Pilihan)
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PELAYANAN KESEHATAN KIA DAN KB

PELAYANAN KESEHATAN KIA DAN KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 90

1 SOP Poli KIA & Poli KB

a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB Ada tetapi tidak Dokumen alur pelayanan
Ada dan dilaksanakan v Tidak ada
Reproduksi dilaksanakan Poli KIA & KB

Dokumen SOP Poli KIA-KB,

Hanya ada <4 Simulasi salah satu SOP
b) SOP Poli KIA-KB dan Reproduksi Tersedia >5 SOP KIA-KB v Tersedia 3-4 SOP KIA-KB
SOP KIA-KB pelayanan KIA-KB oleh
Verifikator

Hanya ada <4

Tersedia >5 SOP Kesehatan Dokumen SOP Kesehatan
c) SOP Kesehatan Reproduksi v Tersedia 3-4 SOP KIA-KB SOP Kesehatan
Reproduksi Reproduksi
Reproduksi

Ada, sesuai dengan kompetensi v

2. Tersedia petugas yang kompoten Tidak ada Uraian tugas petugas
yang dimiliki

Proses :
Dokumen RUK dan RPK,
Dilaksanakan, bukti dokumen Dilaksanakan, bukti dokumen
a) Rencana kegiatan KIA KB v Tidak ada POA bulanan, notulen
lengkap tidak lengkap
minlok, jadwal minlok

Dilaksanakan, bukti dokumen v Dilaksanakan, bukti dokumen Tidak ada Data sasaran, Kantung risti,
b) Pemetaan sasaran KIA-KB
lengkap tidak lengkap Peta wilayah

Buku register, laporan

3. bulanan, Kohort Ibu, Kohort
Ada, bukti dokumen Tidak ada
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB Ada, bukti dokumen lengkap v Bayi, Kohort Anak Balita,
tidak lengkap
Buku Rujukan, Kantong
Persalinan

Dilaksanakan berkala, bukti
d) Evaluasi program KIA-KB berkala
dokumen lengkap tiap bulan
Dilaksanakan, bukti
Tidak ada
v dokumen tidak lengkap atau Notulen lokmin
tidak tiap bulan

e) Tersedia buku pedoman pelayanan KIA dan Dokumen buku pedoman

10-15 5-9 <5
KB pelayanan KIA dan KB
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10
ESENSIAL
KESEHATAN IBU DAN ANAK DAN KB 7. Cakupan K1 < 75% 75-90% 90%
8. Cakupan K4 < 65% 65-80% 80%
9. Cakupan pertolongan persalinan oleh
< 75% 75-90% 90%
nakes ( Pn )

10. Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3) < 75% 75-90% 90%

11. Cakupan kunjungan neonatal ( KN1 ) < 70% 70-89% 89%

12. Cakupan pelayanan neonatal ( KN

< 70% 70-86% 86%
Lengkap )
13. Cakupan pemberian tablet Fe minimal
90 tablet selama kehamilan < 65% 65-80% ≥80%

14. Cakupan skrining status imunisasi TT

< 65% 65-80% ≥80%
ibu hamil

15. Komplikasi kegawatdaruratan

< 75% 75-80% >80%
kebidanan yang ditangani ( untuk PONED )

16. Cakupan neonatal dengan komplikasi

< 50% 50-75% ≥75%
yang ditangani ( untuk PONED )

17. Cakupan Kunjungan Bayi < 70% 70-87% ≥87%

18. Cakupan pelayanan anak balita sakit

< 80% 80-87% ≥87%
dengan MTBS
 19. Skrining kesehatan pada siswa SD
yang meliputi '-
keadaan kesehatan umum (higiene
perorangan, gangguan kesehatan pd
mata,, telinga, kulit dll) '-
< 70% 70-80% >80%
penilaian status gizi '-
gigi dan mulut (karies) '-
pemeriksaan indera '-
gangguan mental '-
pubertas

20. Cakupan peserta Keluarga Berencana

< 65% 65-70% >70%
aktif

Keterangan :
Warna Biru (Pilihan)
 FORMAT CEK LIST PELAYANAN UKM ESENSIAL
PELAYANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

PELAYANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70

Dokumen alur pelayanan

1. Tersedia SOP alur pelayanan Ada dan dilaksanakan v Tidak ada pengendalian penyakit
menular

Dokumen SOP, Simulasi

Ada, jumlah dan jenis SOP
2. Tersedia SOP pelayanan dengan pelayanan
yang diberikan
sesuai Ada, jumlah & jenis SOP
v tidak sesuai dengan
pelayanan yang diberikan
salah satu SOP pelayanan
Tidak ada SOP
pengendalian penyakit
menular oleh verifikator

Ada, sesuai dengan

3. Tersedia petugas yang kompoten Tidak ada Uraian tugas petugas
kompetensi yang dimiliki
v

4. Peralatan Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap v Tidak ada Daftar inventaris barang

5. Proses :
 INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN Cakupan desa/kelurahan Universal Child

3 PENYAKIT MASIH HARUS DIPERBAIKI < 80% 80 - 84% >= 85%
Imunization ( UCI )
( BELUM ADA INDIKATOR PTM)
Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun
( BCG 1 kali, DPT - HB 3 kali, Polio 4 Kali, < 75% 75 - 84% >=85%
Campak 1 kali

Hb 0-7 hari < 70% 70 - 89% ≥ 90%

Cakupan pemeriksaan balita terduga < 75% 75 - 79 % ≥ 80%
pneumonia

Jumlah Pasien TB ( semua tipe) yang di

0% 2 - 5% > 5%
temukan cacat dan di laporkan ke Puskesmas

Presentase pasien TB yang menyelesaikan

< 80% 80 - 94% ≥95%
pengobatan

Cakupan Desa/Kelurahan yang melak

< 3% 3 - 9% ≥ 10%
sanakan kegiatan Posbindu PTM

Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan pemeriksaan teka < 2% 2 - 4% ≥ 5%
nan darah

Presentase penduduk usia ≥ 15tahun yang < 3% 3 - 9% ≥ 10%

mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas

Presentase penduduk usia ≥15tahun yang

mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula < 3% 3 - 9% ≥ 10%
darah

Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50

tahun yang di deteksi dini kanker serviks < 3% 3 - 9% ≥ 10%
dan payudara

Presentase kasus hipertensi yang mendapat

< 3% 3-9% ≥ 10%
kan pelayanan pengobatan
 Presentase kasus diabetes mellitus yang
< 3% 3 - 9% ≥ 10%
mendapatkan pelayanan pengobatan

Keterangan :
Warna Biru (Pilihan)