Dupak Perawat Gigi Terampil

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBL
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PER
DAN ANGKA KREDITNYA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah
mendapat gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat
fungsional di bidang 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat
pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut 3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat
dan mendapat Surat Tanda 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat
Tamat Pendidikan dan 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat
sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

KEPERAWATAN GIGI a Harian Laporan per kali
DAN MULUT
b Bulanan Laporan per kali
c Tahunan Laporan per kali

d Matrik kegiatan Laporan per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

a Bulanan Laporan per kali
b Tahunan Laporan per kali
1 2 3 4 5
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan b
a Bulanan Laporan per kali
b Tahunan Laporan per kali
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bah Laporan per kali
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali
b Obat dan bahan Laporan per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali
b Instrument/ alat Per kali
c Dokumen Per pasien
d Obat dan bahan Per kali
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post co Per kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi

a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan baha Per kali
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan lim Per kali
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruanga Per kali
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan m Per pasien
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kepe
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali
1 2 3 4 5
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan Per pasien
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayana Per pasien
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan t Per pasien
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

1) Pada individu/ kelompok Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali

e Pengolesan disclosing solution Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/ Per pasien
h Pemeriksaan calculus index Per pasien
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus Per pasien
j Pemeriksaan def Per pasien
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T
n Pemeriksaan CPITN Per pasien
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien
keperawatan gigi pada individu, kelompok
Per pasien
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali

keperawatan gigi dan mulut pada individu,
1 2 3 4 5
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien
b Aplikasi fluor per pasien

c Fissure silent per pasien
d Penambalan ART per pasien
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali
kelompok
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali

Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali
individu/ kelompok
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS Per kali
b. Program UKGM Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
Pendokumentasian
asuhan keperawatan gigikegiatan pelayanan asuhan
dan mulut
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan

b Per kali
Per kali
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi

C Pelaksanaan tindakan 1 Per pasien
dasar
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
kolaboratif kesehatan gigi 2 Setiap kali
dan mulut dasar
3 Melakukan suction Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus
b 2 (dua) bidang Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi
1 2 3 4 5
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali

mulut pada situasi tertentu
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
asuhan keperawatan gigi dan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar Buku
mulut Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah
LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a Dalam survei,
bentukdan evaluasi di bidang pelayanan
buku Buku
b Dalam bentuk makalah Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku yanggagasan sendiridan
diterbitkan di bidang
diedark Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah
LIPI
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku gagasan sendiri di bidang Buku
b Dalam bentuk makalah Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah
6 asuhan keperawatan
Menyampaikan gigi berupa
prasaran dan mulut yang gagasan
tinjauan, Naskah
B Penerjemahan/penyaduran 1 dan atau ulasan ilmiah di bidang
Menerjemahkan/menyadur buku pelayanan asuhan
dan bahan-bahan
buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
buku dan bahan-bahan a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara na Buku
lainnya di bidang pelayanan Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
asuhan keperawatan gigi dan b Majalah
yang berwenang
1 2 3 4 5
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya
a Bukudi bidang pelayanan asuhan keperawatan Buku
b Makalah Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah
Membuat buku pedoman
asuhan keperawatan di bidang
gigi dan mulutpelayanan
yang dimuat
C Pembuatan buku 1 Pedoman
asuhan
Membuatkeperawatan gigi dan mulut
ketentuan pelaksanaan di bidang
pedoman/ketentuan 2 Juklak
pelaksanaan/ketentuan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis
teknis di bidang pelayanan
D Pengembangan teknologi asuhan keperawatan gigi dan mulut
tepat guna di bidang
pelayanan asuhan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan gigi dan mulut Produk teknologi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

PERAWAT GIGI pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan Jpl
B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

/ lokakarya di bidang a Pemasaran Kali
pelayanan asuhan
b Pembahas/moderator/narasumber Kali
c Peserta Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua Kali
b Anggota Kali
C Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Organisasi Profesi Perawat 1 Pengurus aktif Kali
Gigi
2 Anggota aktif Kali
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
D Keanggotaan dalam Tim
Gigi, sebagai:
Penilai jabatan fungsional 1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
Perawat Gigi
2 Anggota Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E Perolehan
Satya:
penghargaan/tanda jasa 1 30 (tiga puluh) tahun Piagam
2 20 (dua puluh) tahun Piagam
3 10 (sepuluh) tahun Piagam
1 2 3 4 5
F Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya :
1 Diploma III (D.III) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah
3 Magister (S2) Ijazah
4 Doktor (S3) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan
penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi SK
N MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
RMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2014
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
A KREDITNYA
KREDITNYA
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7
60 Semua jenjang
15 Semua jenjang
9 Semua jenjang
5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
0.02 Terampil
0.06 Mahir
0.12 Penyelia
0.012 Terampil
0.03 Mahir
0.06 Penyelia
0.04 Terampil
0.10 Mahir
0.19 Penyelia
0.12 Mahir
0.02 Penyelia
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7
0.02 Terampil
0.01 Mahir
0.12 Penyelia
0.15 Terampil
0.15 Terampil
0.39 Terampil
0.85 Mahir
0.78 Mahir
0.24 Terampil
0.37 Terampil
0.45 Terampil
0.48 Mahir
0.06 Terampil
0.14 Mahir
0.14 Penyelia
0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.24 Penyelia
0.12 Terampil
0.33 Terampil
0.48 Terampil
0.96 Penyelia
0.43 Terampil
0.29 Mahir
0.96 Penyelia
0.48 Mahir
0.96 Penyelia
0.48 Terampil
0.30 Terampil
0.06 Mahir
0.04 Penyelia
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7
0.15 Terampil
0.37 Mahir
0.74 Penyelia
0.13 Terampil
0.32 Mahir
0.64 Penyelia
0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.71 Penyelia
0.15 Terampil
0.15 Mahir
0.75 Penyelia
0.06 Mahir
0.20 Terampil
0.96 Terampil
0.80 Penyelia
0.96 Terampil
0.80 Penyelia
0.96 Terampil
0.80 Penyelia
0.96 Terampil
0.80 Penyelia
0.75 Mahir
0.70 Penyelia
0.75 Mahir
0.70 Penyelia
0.19 Terampil
0.48 Mahir
0.96 Penyelia
0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7
0.11 Terampil
0.27 Mahir
0.54 Penyelia
0.38 Mahir
0.32 Mahir
0.33 Mahir
0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
0.33 Terampil
0.22 Terampil
0.01 Terampil
0.23 Penyelia
0.31 Mahir
0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
0.08 Mahir
0.15 Penyelia
0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.09 Penyelia
0.36 Terampil
0.31 Terampil
0.48 Mahir
0.16 Mahir
0.32 Penyelia
0.09 Mahir
0.37 Penyelia
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7
0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
0.03 Terampil
0.08 Mahir
0.16 Penyelia
0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
12.5 Semua jenjang

6 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2.5 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7
3 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
5 Semua jenjang
0.3 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang

1 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7
4 Semua jenjang
5 Semua jenjang
10 Semua jenjang
15 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang

DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : Puskesmas Teluk Bogam

KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin Barat
PROVINSI : Kalimanatan Tengah
TAHUN : 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
b. NIP : 19921218 201505 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/IIc
d. Jabatan : Perawat Gigi Terampil
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Teluk Bogam
f. No. Seri KARPEG : -
g. Tempat,Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Desember 1992
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Masa Kerja Gol. Lama : 2 Tahun 11 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 3 Tahun 0 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep
b. NIP : 19800216 200903 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
d. Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Teluk Bogam
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : DWI SUMARIYANI
b. NIP : 19710317 199011 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III. C
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. FACHRUDDIN
b. NIP : 19711121 200212 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / Gol. IV/a
5 DATA LAINNYA
a. Masa Penilaian Pertama : 01 April 2017 S/D 30 Juni 2017
b. Masa Penilaian Kedua : 01 Juli 2017 S/D 31 Desember 2017
SEMESTER 1 SEMESTER 2 SMTR 1 SMTR 2
DIKLAT 62.5 62.5
D DIKLAT DIKLAT D
U U ASUHAN 65.370714 23.143648
P ASUHAN ASUHAN P PROFESI 1.5 1.5
A PROFESI PROFESI A
PENUNJANG 7.50 7.50
K K
PENUNJANG PENUNJANG ANGKA KREDIT136.87071 94.643648
AK. KUM 136.87071 94.643648
JANUARI JULI
FEBR AGT
MARET SEPT
APRIL OKT
MEI NOP
JUNI DES
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Teluk Bogam

NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin Barat
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalimanatan Tengah BALIK
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : JANUARI 2017
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Lap per kali -
Harian **) Lap per kali -
Harian ***) Lap per kali -
b Bulanan *) Lap per kali -
Bulanan **) Lap per kali -
Bulanan ***) Lap per kali -
c Tahunan *) Lap per kali -
Tahunan **) Lap per kali -
Tahunan ***) Lap per kali -
d Matrik kegiatan *) Lap per kali -
Matrik kegiatan **) Lap per kali -
Matrik kegiatan ***) Lap per kali -
a Bulanan **) Lap per kali -

b Tahunan ***) Lap per kali -
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali -
b Tahunan **) Lap per kali -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4 -
bahan bulanan ***) kali
a Alat *) Lap per kali -
b Obat dan bahan *) Lap per kali -
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali -

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali -
**)
a Ruangan *) Per kali -
b Instrument/ alat *) Per kali -
c Dokumen *) Per pasien -
d Obat dan bahan **) Per kali -
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan -
conference) *)
Per kegiatan -
conference) **)
Per kegiatan -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali -
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali -
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

i Per kali -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien -
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali -
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien -
Per pasien -
Per pasien -
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan *)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan **)
Per pasien -
tingkat dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
Pada individu/ kelompok **) Per kali -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien -
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien -
i Per pasien -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien -
m Per pasien -
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien -
o Per pasien -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien -
q Per pasien -
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
kelompok/masyarakat **)
kelompok/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien -
Komunikasi therapeutik **) Per pasien -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien -
c Fissure silent **) per pasien -
d Penambalan ART **) per pasien -
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

g Per kali -
kelompok *)
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali -
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali -
pada individu/ kelompok ***)
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Per pasien -
kesehatan lain **)
Per pasien -
kesehatan lain ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Program UKGS **) Per kali -
b. Program UKGM ***) Per kali -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali -
keperawatan gigi dan mulut *)
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut **)
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut ***)
b Per kali -
Per kali -
Per kali -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Per pasien -
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali -
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -

D Pelaksanaan tugas khusus -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali -
*)
Per kali -
**)
Per kali -
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali -
mulut pada situasi tertentu **) Per kali -
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali -
III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

b Naskah -
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
mulut yang dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku -

b Naskah -
LIPI *)))
a Dalam bentuk buku *))) Buku -

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a Buku -
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah -
instansi yang berwenang *)))
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam -
bentuk:
a Buku *))) Buku -
b Makalah *))) Naskah -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

1 Pedoman -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

2 Juklak -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

-
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl -
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
3 Magister (S2) *))) Ijazah -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK -
*)))
Mengetahui : Kotawaringin Barat

Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat Fungsional
IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas

NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kotawaring
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalimanata
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : FEBRUAR

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
a Harian *) Lap per kali
Harian **) Lap per kali
Harian ***) Lap per kali
b Bulanan *) Lap per kali
Bulanan **) Lap per kali
Bulanan ***) Lap per kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
c Tahunan *) Lap per kali
Tahunan **) Lap per kali
Tahunan ***) Lap per kali
d Matrik kegiatan *) Lap per kali
Matrik kegiatan **) Lap per kali
Matrik kegiatan ***) Lap per kali
a Bulanan **) Lap per kali

b Tahunan ***) Lap per kali
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali
b Tahunan **) Lap per kali
4
a Alat *) Lap per kali
b Obat dan bahan *) Lap per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali

8 Per kali
**)
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
10
pelayanan
a Per kegiatan
conference) *)
Per kegiatan
conference) **)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
f Per kali
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali

i Per kali
ruangan ***)
12 Per pasien

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali

a Per pasien
Per pasien
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Per pasien
b Per pasien
Per pasien
Per pasien
c Per pasien
Per pasien
Per pasien
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
g Per pasien
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
q Per pasien
RTI ***)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
g Per kali
kelompok *)
1) Per kali
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)

a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3 Melakukan suction **) Per pasien
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
diedarkan secara nasional *))) Buku

b Naskah
oleh LIPI *)))
a Dalam bentuk buku *))) Buku

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah


b Naskah
LIPI *)))

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
dan mulut
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

a Buku
nasional *)))
b Majalah
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah


1 Pedoman

2 Juklak

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

Jpl
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
SK
*)))

Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat Fungsio
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZAK

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 2015
FORMULIR PGT1
Puskesmas Teluk Bogam

Kotawaringin Barat
Kalimanatan Tengah BALIK
BALIK
FEBRUARI 2017
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
JUMLAH
28 29 30 31
AMAD ROZAK, Amd.KG

19921218 201505 1 001

PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : MARET

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN


3
bahan
4

8 Per kali
**)
10
pelayanan
a Per kegiatan
conference) *)
Per kegiatan
conference) **)
Per kegiatan
conference) ***)
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)
12 Per pasien

13

a Per pasien
Per pasien
Per pasien
b Per pasien
Per pasien
Per pasien
c Per pasien
Per pasien
Per pasien
g Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:

g Per kali
kelompok *)
1) Per kali
*)
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)

2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
Per kali
mulut pada situasi tertentu **)


b Naskah
oleh LIPI *)))



b Naskah
LIPI *)))

*)))
dan mulut


a Buku
nasional *)))
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman

2 Juklak


Jpl
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
*)))


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 2015
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
BALIK
BALIK
MARET 2017
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
AMAD ROZAK, Amd.KG

19921218 201505 1 001

PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : APRIL

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN

a Harian *) Lap per kali 1

3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali 1
4

8 Per kali
**)
10
pelayanan
a Per kegiatan
conference) *)
Per kegiatan
conference) **)
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)
12 Per pasien

13

a Per pasien 1
Per pasien
Per pasien
b Per pasien 1
Per pasien
Per pasien
c Per pasien 1
Per pasien
Per pasien
g Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:

g Per kali
kelompok *)
1) Per kali 1
*)
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)

2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
Per kali


b Naskah
oleh LIPI *)))



b Naskah
LIPI *)))

*)))
dan mulut


a Buku
nasional *)))
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman

2 Juklak


Jpl
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
*)))


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 2015
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
BALIK
BALIK
APRIL 2017
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
AMAD ROZAK, Amd.KG

19921218 201505 1 001

PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : MEI

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN

a Harian *) Lap per kali 1
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

3
bahan
4

8 Per kali
**)
10
pelayanan
a Per kegiatan
conference) *)
Per kegiatan
conference) **)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Per kegiatan
conference) ***)
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)
12 Per pasien

13

a Per pasien 1
Per pasien
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Per pasien
b Per pasien
Per pasien
Per pasien
c Per pasien 1
Per pasien
Per pasien
g Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
q Per pasien
RTI ***)
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
g Per kali 1
kelompok *)
1) Per kali
*)
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)

a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

b Naskah
oleh LIPI *)))



b Naskah
LIPI *)))

*)))
dan mulut
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

a Buku
nasional *)))
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku


1 Pedoman

2 Juklak


Jpl
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
*)))

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 2015
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
BALIK
BALIK
2017
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
1
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
JUMLAH
28 29 30 31
AMAD ROZAK, Amd.KG

19921218 201505 1 001
NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG

NIP : 19921218 201505 1 001
JABATAN : Perawat Gigi Terampil
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc
SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN

b Bulanan *) Lap per kali 1
c Tahunan *) Lap per kali 1

3
bahan
4
a Alat *) Lap per kali 1
b Obat dan bahan *) Lap per kali 1

8 Per kali
**)
10
pelayanan
a Per kegiatan
conference) *)
Per kegiatan
conference) **)
Per kegiatan
conference) ***)
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)
12 Per pasien

13

a Per pasien 1
Per pasien
Per pasien
b Per pasien 1
Per pasien
Per pasien
c Per pasien
Per pasien
Per pasien
g Per pasien
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
4
gigi dan mulut:
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 1

g Per kali
kelompok *)
1) Per kali 1
*)
3) Per kali
i Per pasien
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)

a Per kali
Per kali
Per kali
b Per kali
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)

2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)


b Naskah
oleh LIPI *)))



b Naskah
LIPI *)))

*)))
dan mulut


a Buku
nasional *)))
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman
2 Juklak


Jpl
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
SK
*)))
Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep
NIP. 19800216 200903 1 006
FORMULIR PGT1
UNIT ORGANISASI : Puskesmas Teluk Bogam

KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin Barat
PROPINSI : Kalimanatan Tengah BALIK
BALIK
BALIK
BULAN/TAHUN : JUNI 2017

TANGGAL JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1
-
-
1 1
-
-
-
-
-
1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Kotawaringin Barat
Pejabat Fungsional
MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
ALIK
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - 0 0 0 0 0 -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
B Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
a Harian *) Laporan per kali - - - 1 1 - 2
Harian **) Laporan per kali - - - - - - -
Harian ***) Laporan per kali -
b Bulanan *) Laporan per kali - - - - - 1 1
Bulanan **) Laporan per kali - - - - - - -
JUMLAH
Bulanan ***) Laporan per kali -

c Tahunan *) Laporan per kali - - - - - 1 1
Tahunan **) Laporan per kali - - - - - - -
Tahunan ***) Laporan per kali -
d Matrik kegiatan *) Laporan per kali - - - - - - -
Matrik kegiatan **) Laporan per kali - - - - - - -
Matrik kegiatan ***) Laporan per kali
a Bulanan **) Laporan per kali - - - - - - -
b Tahunan ***) Laporan per kali
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan *) Laporan per kali - - - 1 - - 1
b Tahunan **) Laporan per kali - - - - - - -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 Laporan per kali
bulanan ***)
a Alat *) Laporan per kali - - - - - 1 1
b Obat dan bahan *) Laporan per kali - - - - - 1 1
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali - - - - - - -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -
a Ruangan *) Per kali - - - - - - -
b Instrument/ alat *) Per kali - - - - - - -
c Dokumen *) Per pasien - - - - - - -
d Obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -
a Per kegiatan - - - - - - -
conference) *)
Per kegiatan - - - - - - -
conference) **)
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien - - - 1 - - 1
JUMLAH
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -

a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali - - - - - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali - - - - - - -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - - - - - - -
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali - - - - - - -

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f Per kali - - - - - - -
medis **)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali - - - - - - -
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***) Per kali
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut

12 Per pasien - - - - - - -
di klinik gigi *)

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali - - - - - - -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - - - - - - -

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a Per pasien - - - 1 1 1 3
Per pasien - - - - - - -
tingkat dasar subjektif
Pemeriksaan dan rujukan **)pasien di pelayanan
pada
Per pasien -
tingkat dasar dan
Pemeriksaaan vitalrujukan ***)pasien di pelayanan
sign pada
b Per pasien - - - 1 - 1 2
tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaaan vital sign pada*) pasien di pelayanan
Per pasien - - - - - - -
Pemeriksaaan vital sign pada**) pasien di pelayanan
Per pasien -
JUMLAH
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat

c Per pasien - - - 1 1 1 3
dasar dan rujukan *)
Per pasien - - - - - - -
dasar dan rujukan
Pemeriksaan **) pada pasien di pelayanan tingkat
objektif
Per pasien -
dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - - - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - - - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - - - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g Per pasien
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index
i Per pasien
***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - - - - - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien - - - - - - -
m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***) Per pasien
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - - - - - - -
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***) Per pasien
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - - - - - - -

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
q Per pasien
***)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *) Per pasien - - - - - 1 1
JUMLAH
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **) Per pasien - - - - - - -

keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat Per pasien
***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali - - - - - - -
JUMLAH
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan

4
mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien - - - - 1 1 2
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - - - - - - -
b Aplikasi fluor **) per pasien - - - - - - -
c Fissure silent **) per pasien - - - - - - -
d Penambalan ART **) per pasien - - - - - - -
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran - - - - - 1 1
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran - - - - - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - - - - - - -
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - 1 1 2
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali - - - 1 - 1 2
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - - - - - - -
3) Per kali
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
i Per pasien - - - - - - -
*)
Per pasien - - - - - - -
**)
Per pasien
***)
a. Program UKGS **) Per kali - - - - - - -
JUMLAH
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
a Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Per kali
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
b Per kali - - - - - - -
gigi dan mulut *)
Per kali - - - - - - -
gigi dan mulut **)
Per kali
gigi dan mulut ***)
1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar *) Per pasien - - - - - - -
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar
2 Setiap kali - - - - - - -
*)
3 Melakukan suction **) Per pasien - - - - - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus - - - - - - -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi - - - - - - -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus - - - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - - - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
JUMLAH
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali - - - - - - -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3 Per kali - - - - - - -
pada situasi tertentu *)
Per kali - - - - - - -
pada situasi tertentu **)
Per kali
pada situasi tertentu ***)
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional *))) Buku - - - - - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

b Naskah - - - - - - -
*)))
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan


b Naskah - - - - - - -
*)))
JUMLAH
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan Naskah - - - - - - -
melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) Naskah - - - - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

a Buku - - - - - - -
*)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang

b Majalah - - - - - - -
berwenang *)))
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - - - - - - -

b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah - - - - - - -
penerbitan *)))
JUMLAH
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan

1 Pedoman - - - - - - -
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

2 Juklak - - - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis - - - - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

Produk teknologi - - - - - - -
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi

Jpl - - - - - - -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - - - - -
c Peserta *))) Kali - - - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - - - - - -

1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif Kali - - - - - - -
JUMLAH
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,

sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - - - - - - -
2 Anggota *))) Tahun - - - - - - -
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: -
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - - - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - - - - - - -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -
Mengetahui :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep

NIP. : 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. : 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
sebagai berikut:
Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK
Hasil Kredit
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
62
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi

1
*)))
Ijazah 1 60 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat 2
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0 9 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 0 1.5 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kotawaringin Barat

NIP: 19800216 200903 1 006
& MULUT
BALIK
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19800216 200903 1 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19921218 201505 1 001
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 2.74

Laporan per
a Harian *) 2 0.10 0.19
kali
Laporan per
Harian **) - 0.24 -
kali
Laporan per
Harian ***) - 0.48 -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 0.02 0.02
kali
Laporan per
Bulanan **) - 0.06 -
kali
Laporan per
Bulanan ***) - 0.12 -
kali
Laporan per
c Tahunan *) 1 0.012 0.01
kali
Laporan per
Tahunan **) - 0.03 -
kali
Laporan per
Tahunan ***) - 0.06 -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) - 0.04 -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **) - 0.10 -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) - 0.19 -
kali
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2 -
bahan
Laporan per
a Bulanan **) - 0.12 -
kali
Laporan per
b Tahunan ***) - 0.02 -
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat
3
dan bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 0.02 0.02
kali
Jumlah
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Laporan per
b Tahunan **) - 0.01 -
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat Laporan per
4 - 0.12 -
dan bahan bulanan ***) kali
Laporan per
a Alat *) 1 0.15 0.15
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 1 0.15 0.15
kali
Jumlah
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
6 Per kali - 0.39 -
*)
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali - 0.85 -
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan
8 Per kali - 0.78 -
bahan **)
a Ruangan *) Per kali - 0.24 -
b Instrument/ alat *) Per kali - 0.37 -
c Dokumen *) Per pasien - 0.45 -
d Obat dan bahan **) Per kali - 0.48 -
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan
a Per kegiatan - 0.06 -
post conference) *)
Per kegiatan - 0.14 -
post conference) **)
Per kegiatan - 0.14 -
post conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 0.10 0.10
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - 0.24 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien - 0.24 -

Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a Per kali - 0.12 -
*)
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali - 0.33 -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - 0.48 -
d Per kali - 0.96 -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali - 0.43 -
f Per kali - 0.29 -
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g Per kali - 0.96 -
***)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali - 0.48 -
i Per kali - 0.96 -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan
12 Per pasien - 0.48 -
gigi dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali - 0.30 -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - 0.06 -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali - 0.04 -


a Per pasien 3 0.15 0.44
Jumlah
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Per pasien - 0.37 -

Per pasien - 0.74 -
Jumlah
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
b Per pasien 2 0.13 0.25

Per pasien - 0.32 -

Per pasien - 0.64 -
Pemeriksaan objektif pada pasien di

c Per pasien 3 0.14 0.42

Per pasien - 0.35 -

Per pasien - 0.71 -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - 0.75 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - 0.06 -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - 0.20 -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - 0.96 -
g Per pasien - 0.80 -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - 0.96 -
i Per pasien - 0.80 -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - 0.96 -
k Per pasien - 0.80 -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien - 0.96 -
m Per pasien - 0.80 -
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - 0.75 -
o Per pasien - 0.70 -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
q Per pasien - 0.70 -
PTI/ RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat *) Per pasien 1 0.19 0.19
Melaksanakan identifikasi dan penegakan

kelompok /masyarakat **) Per pasien - 0.48 -

kelompok /masyarakat ***) Per pasien - 0.96 -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan

asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat *) Per kali - 0.14 -
Jumlah
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Melakukan penyusunan rencana pelayanan
individu, kelompok/masyarakat **) Per kali - 0.35 -

individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali - 0.70 -
Jumlah
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Melaksanakan implementasi asuhan
4 -
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 2 0.11 0.22
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - 0.27 -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.54 -
b Aplikasi fluor **) per pasien - 0.38 -
c Fissure silent **) per pasien - 0.32 -
d Penambalan ART **) per pasien - 0.33 -
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 1 0.10 0.10
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran - 0.24 -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran - 0.48 -
Perawatan luka non post op rongga mulut
f Per kali - 0.33 -
*)
g Per kali 2 0.22 0.44
kelompok *)
1) Per kali 2 0.01 0.02
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - 0.23 -

3) Per kali - 0.31 -
kesehatan lain *)
Per pasien - 0.03 -
kesehatan lain **)
Per pasien - 0.07 -
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - 0.08 -
b. Program UKGM ***) Per kali - 0.15 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -
Pendokumentasian kegiatan pelayanan

a Per kali - 0.14 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali - 0.35 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali - 0.70 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

b Per kali - 0.02 -

Per kali - 0.05 -

Per kali - 0.09 -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut -
Melakukan transfering alat dan bahan medik
gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali - 0.31 -
medik gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - 0.48 -
Jumlah
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
a 1 (satu) bidang **) Per kasus - 0.16 -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - 0.32 -

5 Melakukan pencabutan gigi sulung : -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi - 0.09 -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - 0.37 -
Jumlah
Angka Jumlah
Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
6 Per kasus - 0.01 -
*)
Per kasus - 0.03 -
**)
Per kasus - 0.07 -
***)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - 0.03 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - 0.08 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - 0.16 -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali - 0.02 -
daruratan *)
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 dan mulut pada situasi tertentu *) Per kali - 0.02 -

dan mulut pada situasi tertentu **) Per kali - 0.05 -

dan mulut pada situasi tertentu ***) Per kali - 0.10 -
Kotawaringin Barat

NIP: 19800216 200903 1 006
BALIK
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
. Kep
006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 19800216 200903 1 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19921218 201505 1 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yang dengan
diterbitkan Buku - 8 -
gagasan
Dalam
dan sendiri di bidang
bentuk secara
diedarkan pelayanan
majalahnasional
ilmiah yang
*)))
b
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - 4 -
dipublikasikan
4 Membuat karya: tulis/karya ilmiah berupa - -
tinjauan atau
a Dalam bentukulasan ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
b Dalam
asuhan bentuk makalah
keperawatan gigi dan*)))
mulut yang Makalah - 4 -
tidak dipublikasikan:
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 pelayanan
Menyampaikanasuhan keperawatan
prasaran berupagigi dan
tinjauan, Naskah - 2.5 -
mulut yang disebarluaskan
gagasan dan atau ulasanbuku melalui
ilmiah media
B Penerjemahan/penyaduran
massa *))) asuhan keperawatan dandibahan-
bidang
pelayanan gigi
bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan dan
-
mulut pada pertemuan
keperawatan gigi dan mulut ilmiah *)))
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang -
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
Jumlah Keteranga
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut -
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman - 2 -
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))
Kotawaringin Barat

NIP: 19800216 200903 1 006
BALIK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 19800216 200903 1 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19921218 201505 1 001
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 0
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
Jpl - 0.3 -
gigi dan mulut *)))
asuhan keperawatan gigi dan mulut -

sebagai: -
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 -
c Peserta *))) Kali - 1 -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif Kali - 0.75 -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat -
Gigi
-
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1 -
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
-
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Kotawaringin Barat

NIP: 19800216 200903 1 006
BALIK
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
k Bogam
Amd. Kep
903 1 006
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR P
INSTANSI: Puskesmas Teluk Bogam MASA PENILAIAN : Bulan April s/d Bulan Juni
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
2 NIP 19921218 201505 1 001
3 Nomor Seri KARPEG. -
4 Tempat dan Tanggal Lahir Grobogan, 18 Desember 1992
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur/IIc
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama :2 Tahun 11 Bulan
Baru : 3 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Teluk Bogam
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 60 60 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B 0 2 2 0
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 0 - 0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 0 - 0
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) 2 2 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.0 0.0 0.0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0.0 0.0 0.0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
- 2.738 3 -
MULUT
a Harian *) 0.192 0.192 -
Harian **) - - -
Harian ***) - - -
b Bulanan *) 0.024 0.024 -
Bulanan **) - - -
Bulanan ***) - - -
c Tahunan *) 0.012 0.012 -
Tahunan **) - - -
Tahunan ***) - - -
d Matrik kegiatan *) - - -
Matrik kegiatan **) - - -
Matrik kegiatan ***) - - -
a Bulanan **) - - -
b Tahunan ***) - - -
a Bulanan *) 0.022 0.022 -

b Tahunan **) - - -
1 2 3 4 5 6
4 - - -
bulanan ***)
a Alat *) 0.149 0.149 -
b Obat dan bahan *) 0.152 0.152 -
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) - - -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) - - -
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) - - -

a Ruangan *) - - -
b Instrument/ alat *) - - -
c Dokumen *) - - -
d Obat dan bahan **) - - -

a - - -
conference) *)
- - -
conference) **)
- - -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) 0.096 0.096 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) - - -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) - - -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) - - -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) - - -
f - - -
medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) - - -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) - - -
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan

i - - -
***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan

12 - - -
mulut di klinik gigi *)

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) - - -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) - - -
a 0.444 0.444 -
- - -
- - -
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b 0.255 0.255 -
- - -
- - -
1 2 3 4 5 6
c 0.425 0.425 -
- - -
- - -
1) Pada individu/ kelompok *) - - -
Pada individu/ kelompok **) - - -
Pada individu/ kelompok ***) - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) - - -
e Pengolesan disclosing solution *) - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) - - -
g - - -
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i - - -
index ***)
j Pemeriksaan def *) - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) - - -
l Pemeriksaan DMF - T *) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m - - -
***)
n Pemeriksaan CPITN **) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o - - -
***)
1 2 3 4 5 6
p Penghitungan PTI/ RTI **) - - -
q - - -
***)
2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat 0.192 0.192 -
*)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - -
**)
***)
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - -
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 0.217 0.217 -
Komunikasi therapeutik **) - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - -
b Aplikasi fluor **) - - -
c Fissure silent **) - - -
d Penambalan ART **) - - -
e Pembersihan karang gigi *) 0.096 0.096 -
Pembersihan karang gigi **) - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) - - -
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) 0.440 0.440 -

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 0.024 0.024 -
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) - - -
3) - - -
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i - - -
lain *)
- - -
lain **)
- - -
lain ***)
a. Program UKGS **) - - -
b. Program UKGM ***) - - -
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
a - - -
- - -
- - -
b - - -
- - -
1 2 3 4 5 6
- - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 - - -
*)
2 - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) - - -
a 1 (satu) bidang **) - - -
b 2 (dua) bidang ***) - - -
a Dengan topikal anastesi **) - - -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - -
1 2 3 4 5 6
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - -

3 - - -
- - -
- - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
1
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a - - -
b - - -
*)))
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
2
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
3
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a - - -
b - - -
*)))

4
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - -
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan - - -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

B
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a - - -
nasional *)))
1 2 3 4 5 6
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b - - -
yang berwenang *)))
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - -
b Makalah *))) - - -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - -
penerbitan *)))
1 2 3 4 5 6
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
1 - - -
2 - - -
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

3 - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
D - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 64.738 64.738 -
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
A
gigi dan mulut
- - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1
sebagai:
a Pemasaran *))) - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) - - -
c Peserta *))) - - -
a Ketua *))) - - -
b Anggota *))) - - -
1 Pengurus aktif *))) - - -
2 Anggota aktif *))) - - -
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
D
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) - - -
2 Anggota *))) - - -
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) - - -
3 Magister (S2) *))) - - -
4 Doktor (S3) *))) - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 64.738 64.738 -

Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kotawaringin Barat
3 Pejabat pengusul

NIP: 19800216 200903 1 006
1 2 3 4 5 6
Catatan tim penilai
Kotawaringin Barat
Ketua Tim Penilai
DWI SUMARIYANI
NIP: 19710317 199011 2 001
Catatan Pejabat Penilai
Kotawaringin Barat
Pejabat Penilai
dr. FACHRUDDIN
NIP: 19711121 200212 1 005
FORMULIR PGT3
Tahun 2017
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
62.0
60 60
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
0 0
0.0 0.0
0.0 0.0
2.738 2.738
0.192 0.192
- -
- -
0.024 0.024
- -
- -
0.012 0.012
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.022 0.022
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
0.149 0.149
0.152 0.152
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.096 0.096
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.444 0.444
- -
- -
0.255 0.255
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
0.425 0.425
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
0.192 0.192
- -
- -
- -
- -
- -
0.217 0.217
- -
- -
- -
- -
- -
0.096 0.096
- -
- -
- -
0.440 0.440
0.024 0.024
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
- -
- -
64.738 64.738
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
64.738 64.738
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Puskesmas Teluk Bogam Masa Penilaian: Bulan April s/d Bulan Juni
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19921218 201505 1 001
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pengatur/IIc
5 Tempat dan Tanggal lahir Grobogan, 18 Desember 1992
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Terampil
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - 60
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- 2.00
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - -

B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - 2.738
C Pengembangan Profesi - -
Jumlah Unsur Utama - 64.738
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - -
Jumlah Unsur Penunjang - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 64.738
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………................................... / PANGKAT ………..………

III
/ TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
il s/d Bulan Juni
JUMLAH
60
2.00
-
2.738
-
64.738
-
-
64.738
....... / PANGKAT ………..……………..
i ………………………
……………………….
…………………………..
NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Te

NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalimanatan T
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : JULI

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN

a Harian *) Lap per kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b Bulanan *) Lap per kali 1
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
c Tahunan *) Lap per kali 1
d Matrik kegiatan *) Lap per kali 1
a Bulanan **) Lap per kali 1

b Tahunan ***) Lap per kali 1
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali 1
b Tahunan **) Lap per kali 1
4
a Alat *) Lap per kali 24
b Obat dan bahan *) Lap per kali 22
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24

8 Per kali 24
**)
a Ruangan *) Per kali 24
b Instrument/ alat *) Per kali 23
c Dokumen *) Per pasien 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24
10
pelayanan
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Per kegiatan 24
conference) *)
Per kegiatan
conference) **)
Per kegiatan
conference) ***)
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1
f Per kali
limbah medis **)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24

i Per kali
ruangan ***)
12 Per pasien 24

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

a Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
b Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
c Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1
g Per pasien 1
i Per pasien
calculus index ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 50
/masyarakat *)
/masyarakat **)
/masyarakat ***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100
4
gigi dan mulut:
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d Penambalan ART **) per pasien 5

g Per kali 30
kelompok *)
1) Per kali 1
*)
3) Per kali
i Per pasien 10
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Per kali 50
Per kali
Per kali
b Per kali 50
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)


b Naskah
oleh LIPI *)))

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

b Naskah
LIPI *)))

*)))
dan mulut


a Buku
nasional *)))
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27


1 Pedoman

2 Juklak


Jpl
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1
SK
*)))

Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat Fungsiona
IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZAK, A

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 201505
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
/2016
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 25
-
-
1
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
1
-
-
1
-
-
1
1
1
1
-
24
22
24
24
24
24
23
24
24
JUMLAH
28 29 30 31
24
-
1
-
-
24
24
24
25
24
24
25
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
200
200
200
-
-
-
-
-
1
1
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
30
-
-
-
-
50
100
200
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
5
30
10
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
50
50
-
-
25
-
20
-
10
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
abat Fungsional
MAD ROZAK, Amd.KG

921218 201505 1 001
NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas T

JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalimanatan
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : AGUSTUS

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
4
Laporan per
a Alat *) 24
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Laporan per
b Obat dan bahan *) 22
kali

8 Per kali 24
**)

10
pelayanan
a Per kegiatan 24
post conference)
Melakukan *)
koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien 24

13

a Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
b Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
c Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
g Per pasien 1
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)
o Per pasien
CPITN ***)

q Per pasien
RTI ***)
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien 50
kelompok /masyarakat *)
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien
kelompok /masyarakat **)
kelompok /masyarakat ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

4
gigi dan mulut:


g Per kali 30
kelompok *)

1) Per kali 1
*)

3) Per kali
i Per pasien 10
kesehatan lain *)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
j
mulut:

a Per kali 50
Per kali
Per kali
b Per kali 50
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Per kali
mulut pada situasi tertentu *)
Per kali
Per kali
mulut pada situasi tertentu ***)


b Naskah
oleh LIPI *)))

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27


b Naskah
oleh LIPI *)))

keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah
ilmiah *)))

dan mulut

gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku
nasional *)))

b Majalah
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman

2 Juklak


Jpl
c Peserta *))) Kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :

SK
*)))

Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat Fungsion
IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZAK,

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 20150
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
AGUSTUS /2016
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 25
-
JUMLAH
28 29 30 31
1
24
JUMLAH
28 29 30 31
22
24
24
24
24
23
24
24
24
-
-
1
-
-
24
24
24
25
-
JUMLAH
28 29 30 31
24
24
25
-
-
200
200
200
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
30
50
-
JUMLAH
28 29 30 31
100
200
-
-
-
-
5
5
-
-
30
10
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
50
50
25
-
20
-
JUMLAH
28 29 30 31
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
AMAD ROZAK, Amd.KG

19921218 201505 1 001

PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : SEPTEMB

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
4
Laporan per
a Alat *) 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24
**)

10
pelayanan
a Per kegiatan 24
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien 24

13

a Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
b Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
c Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
g Per pasien 1
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)

o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)

4
gigi dan mulut:


g Per kali 30
kelompok *)

1) Per kali 1
*)
3) Per kali
i Per pasien 10
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
j
mulut:

a Per kali 50
Per kali
Per kali
b Per kali 50
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)

2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
Per kali


b Naskah
oleh LIPI *)))



b Naskah
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

bentuk:
a Buku
nasional *)))

b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman

2 Juklak

Jpl
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :

SK
*)))

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 2015
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
SEPTEMBER /2016
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 1 25
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
24
22
24
24
24
24
23
24
24
24
-
-
1
-
-
24
24
24
25
24
24
25
-
-
200
200
200
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
30
50
100
200
-
-
-
-
5
5
-
-
30
10
-
-
50
50
-
25
-
20
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
AMAD ROZAK, Amd.KG

19921218 201505 1 001
NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas T

JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalimanatan
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : OKTOBER

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
4
Laporan per
a Alat *) 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24
**)

10
pelayanan
a Per kegiatan 24
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)
12 Per pasien 24

13

a Per pasien 200
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasarpada
subjektif dan rujukan
pasien di*)
Per pasien
pelayanan tingkat
pasien di**)
Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaaan vitaldasar
sign dan
padarujukan
pasien ***)
di
b Per pasien 200
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien *)
di
Per pasien
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien **)
di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaan objektif pada pasien di ***)
c Per pasien 200
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di *)
Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di **)
Per pasien
g Per pasien 1
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)

o Per pasien
CPITN ***)

q Per pasien
RTI ***)

4
gigi dan mulut:


g Per kali 30
kelompok *)

1) Per kali 1
*)
3) Per kali
i Per pasien 10
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
j
mulut:

a Per kali 50
Per kali
Per kali
b Per kali 50
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)


b Naskah
oleh LIPI *)))



b Naskah
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut
bentuk:
a Buku
nasional *)))

b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman 1

2 Juklak


Jpl
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 1
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :

SK
*)))

Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat Fungsion
IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZAK,

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 20150
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
OKTOBER /2016
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 25
-
1
24
22
24
24
24
24
23
24
24
24
-
-
1
-
-
24
24
24
25
24
-
24
25
-
-
200
-
-
200
-
-
200
-
-
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
30
-
50
100
200
-
-
-
-
5
5
-
-
30
10
-
-
50
50
-
-
25
-
20
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
AMAD ROZAK, Amd.KG

19921218 201505 1 001

PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : NOPEMBE

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN

Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
4
Laporan per
a Alat *) 24
kali
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Laporan per
kali

8 Per kali 24
**)

10
pelayanan
a Per kegiatan 24
post conference) *)
Per kegiatan
post conference) **)
Per kegiatan
d Per kali
bahan ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien 24

13

a Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
b Per pasien 200
Per pasien
Per pasien
c Per pasien 200
Per pasien
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Per pasien
g Per pasien 1
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)

m Per pasien
-T ***)

o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

4
gigi dan mulut:


g Per kali 30
kelompok *)

1) Per kali 1
*)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Per kali
i Per pasien 10
kesehatan lain *)
Per pasien
kesehatan lain **)
Per pasien
kesehatan lain ***)
j
mulut:

a Per kali 50
Per kali
Per kali
b Per kali 50
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Per kali
Per kali
Per kali

b Naskah
oleh LIPI *)))
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27



b Naskah
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

bentuk:
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Buku
nasional *)))

b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman

2 Juklak


Jpl
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

Perawat Gigi
E
Karya Satya:
bidang tugasnya :

SK
*)))

Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat Fungsi
SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 2015
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
NOPEMBER /2016
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 1 1 25
-
JUMLAH
28 29 30 31
1
24
JUMLAH
28 29 30 31
22
24
24
24
24
23
24
24
24
-
1
-
-
24
24
24
25
JUMLAH
28 29 30 31
24
24
25
-
-
200
200
200
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
30
50
-
JUMLAH
28 29 30 31
100
200
-
-
-
-
5
5
-
-
30
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
10
-
-
50
50
25
-
JUMLAH
28 29 30 31
20
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
JUMLAH
28 29 30 31
AMAD ROZAK, Amd.KG

19921218 201505 1 001

PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : DESEMBE

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 1

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat 1
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **) 3 3
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
kali
Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
4
Laporan per
a Alat *) 24
kali
Laporan per
kali

8 Per kali 24
**)

10
pelayanan
a Per kegiatan 24
post conference)
Melakukan *)
Per kegiatan
post conference)
Melakukan **)
Per kegiatan
d Per kali
bahan ***)
f Per kali
limbah medis **)

i Per kali
ruangan ***)

12 Per pasien 24

13

a Per pasien 200
pelayanan tingkat
pasien di*)
Per pasien
pelayanan tingkat
pasien di**)
Per pasien
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien ***)
di
b Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di*)
Per pasien
pelayanan tingkat
sign dan
padarujukan
pasien **)
di
Per pasien
pelayanan
Pemeriksaan objektif pada pasien di ***)
c Per pasien 200
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di *)
Per pasien
pelayanan tingkat
Pemeriksaan dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di **)
Per pasien
g Per pasien 1
i Per pasien
calculus index ***)
k Per pasien
***)
m Per pasien
-T ***)

o Per pasien
CPITN ***)
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per pasien 50
diagnosa keperawatan
Melaksanakan gigi dan
identifikasi padapenegakan
individu, Per pasien
kelompok
diagnosa /masyarakat
keperawatan *)
gigi pada individu,
Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per pasien
kelompok /masyarakat
keperawatan **)
3 Melakukan penyusunan rencana individu,
diagnosa gigi pada pelayanan asuhan Per kali 100
kelompok
keperawatan
Melakukan /masyarakat
penyusunan ***)
gigi dan mulut padapelayanan
rencana individu, asuhan Per kali
kelompok/masyarakat
keperawatanpenyusunan
Melakukan *)rencana
gigi dan mulut padapelayanan
individu, asuhan Per kali 1
kelompok/masyarakat
keperawatan **) pada individu,
gigi dan mulut
4 kelompok/masyarakat ***)
gigi dan mulut:


g Per kali 30
kelompok *)

1) Per kali 1
*)
3) Per kali
i Per pasien 10
kesehatan
Memberikanlainkonsultasi
*) kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lainkonsultasi
Memberikan **) kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
j
mulut:
a Per kali 50
Per kali
Per kali
b Per kali 50
Per kali
Per kali
1 Per pasien
dasar *)
2 Setiap kali
gigi dasar *)

2 Per kali
*)
Per kali
**)
Per kali
***)
3 Per kali
Per kali
Per kali

b Naskah
oleh LIPI *)))



b Naskah
oleh LIPI *)))

ilmiah *)))

dan mulut

bentuk:
a Buku
nasional *)))
b Majalah
bentuk:
a Buku *))) Buku

1 Pedoman
2 Juklak


Jpl
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali

2 Anggota aktif *))) Kali 1
Perawat Gigi
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1
E
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 1
bidang tugasnya :

SK
*)))

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZAK, A

NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 20150
FORMULIR PGT1

Kotawaringin Barat
DESEMBER /2016
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
1 1 1 25
-
1
-
-
-
-
-
-
-
24
22
24
24
24
24
23
24
24
24
-
-
1
-
-
24
24
24
25
24
24
25
-
-
200
-
-
200
-
-
200
-
-
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
30
-
-
-
50
-
-
100
-
1
200
-
-
-
-
5
5
-
-
30
-
10
-
-
-
-
50
-
-
50
25
-
20
-
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1
-
1
-
-
-
-
-
-
Pejabat Fungsional
MAD ROZAK, Amd.KG

9921218 201505 1 001

JUMLAH
JULI AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - 0 0 0 0 1 1
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
B Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 1 1
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - 0 0 0 0 1 1
a Harian *) Laporan per kali 25 25 25 25 25 25 150
Harian **) Laporan per kali - - - - - 6 6
Harian ***) Laporan per kali -
b Bulanan *) Laporan per kali 1 1 1 1 1 1 6
Bulanan **) Laporan per kali - - - - - - -
JUMLAH
Bulanan ***) Laporan per kali -

c Tahunan *) Laporan per kali 1 - - - - - 1
Tahunan **) Laporan per kali - - - - - - -
Tahunan ***) Laporan per kali -
d Matrik kegiatan *) Laporan per kali 1 - - - - - 1
Matrik kegiatan **) Laporan per kali - - - - - - -
Matrik kegiatan ***) Laporan per kali
a Bulanan **) Laporan per kali 1 1 1 1 1 1 6
b Tahunan ***) Laporan per kali
a Bulanan *) Laporan per kali 1 1 1 1 1 1 6
b Tahunan **) Laporan per kali 1 1 1 1 1 1 6
4 Laporan per kali
bulanan ***)
a Alat *) Laporan per kali 24 24 24 24 24 24 144
b Obat dan bahan *) Laporan per kali 22 22 22 22 22 22 132
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
a Ruangan *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
b Instrument/ alat *) Per kali 23 23 23 23 23 23 138
c Dokumen *) Per pasien 24 24 24 24 24 24 144
d Obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
a Per kegiatan 24 24 24 24 24 24 144
conference) *)
Per kegiatan - - - - - - -
conference) **)
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 1 1 1 1 1 6
JUMLAH
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -

a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 25 25 25 25 25 25 150

f Per kali - - - - - - -
medis **)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***) Per kali
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut

12 Per pasien 24 24 24 24 24 24 144
di klinik gigi *)

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 25 25 25 25 25 25 150
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - - - - - - -

a Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
Per pasien - - - - - - -
tingkat dasar subjektif
Pemeriksaan dan rujukan **)pasien di pelayanan
pada
Per pasien -
tingkat dasar dan
Pemeriksaaan vitalrujukan ***)pasien di pelayanan
sign pada
b Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
Pemeriksaaan vital sign pada*) pasien di pelayanan
Per pasien - - - - - - -
Pemeriksaaan vital sign pada**) pasien di pelayanan
Per pasien -
JUMLAH

c Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
dasar dan rujukan *)
Per pasien - - - - - - -
dasar dan rujukan
Pemeriksaan **) pada pasien di pelayanan tingkat
objektif
Per pasien -
dasar dan rujukan ***)
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - - - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - - - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - - - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1 1 1 1 1 1 6
g Per pasien
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index
i Per pasien
***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - - - - - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30 30 30 30 30 30 180
m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***) Per pasien
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - - - - - - -
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***) Per pasien
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - - - - - - -

q Per pasien
***)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *) Per pasien 50 50 50 50 50 50 300
JUMLAH
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **) Per pasien - - - - - - -

keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat Per pasien
***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100 100 100 100 100 100 600
JUMLAH
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan

4
mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - - - - - - -
b Aplikasi fluor **) per pasien - - - - - - -
c Fissure silent **) per pasien - - - - - - -
d Penambalan ART **) per pasien 5 5 5 5 5 5 30
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5 5 5 5 5 5 30
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran - - - - - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - - - - - - -
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) Per kali 30 30 30 30 30 30 180
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali 1 1 1 1 1 1 6
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - - - - - - -
3) Per kali
i Per pasien 10 10 10 10 10 10 60
*)
Per pasien - - - - - - -
**)
Per pasien
***)
a. Program UKGS **) Per kali - - - - - - -
JUMLAH
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
a Per kali 50 50 50 50 50 50 300
Per kali - - - - - - -
Per kali
b Per kali 50 50 50 50 50 50 300
gigi dan mulut *)
Per kali - - - - - - -
gigi dan mulut **)
Per kali
gigi dan mulut ***)
1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar *) Per pasien - - - - - - -
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar
2 Setiap kali - - - - - - -
*)
3 Melakukan suction **) Per pasien - - - - - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25 25 25 25 25 25 150
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20 20 20 20 20 20 120
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10 10 10 10 10 10 60
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - - - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
JUMLAH
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Per kali -
3 Per kali - - - - - - -
Per kali - - - - - - -
Per kali

b Naskah - - - - - - -
*)))
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -


b Naskah - - - - - - -
*)))
JUMLAH
dipublikasikan:
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan Naskah - - - - - - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) Naskah - - - - - - -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

a Buku - - - - - - -
*)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang

b Majalah - - - - - - -
berwenang *)))
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - - - - - - -

b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah - - - - - - -
penerbitan *)))
JUMLAH
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Pedoman - - - 1 - - 1

2 Juklak - - - - - - -
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis - - - - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

Produk teknologi - - - - - - -
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi

Jpl - - - - - - -
dan mulut *)))

sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - 1 - - 1
c Peserta *))) Kali - - - - - - -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - - - - - -

1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif Kali - - - - - 1 1
JUMLAH
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi

sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - - - - - 1 1
2 Anggota *))) Tahun - - - - - - -
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: -
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - 1 1
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - - - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1 - - - - - 1
3 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -
Mengetahui :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19800216 200903 1 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19921218 201505 1 001
sebagai berikut:
Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK
Hasil Kredit
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
62.5
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi

1
*)))
Ijazah 1 60 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat 1
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 1 1.5 1.5
Kotawaringin Barat

NIP:
19800216 200903 1 006
& MULUT
BALIK
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19800216 200903 1 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19921218 201505 1 001
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 1,961.93

Laporan
a Harian *) 150 0.10 14.40
per kali
Laporan
Harian **) 6 0.24 1.15
per kali
Laporan
Harian ***) - 0.48 -
per kali
Laporan
b Bulanan *) 6 0.02 0.14
per kali
Laporan
Bulanan **) - 0.06 -
per kali
Laporan
Bulanan ***) - 0.12 -
per kali
Laporan
c Tahunan *) 1 0.012 0.01
per kali
Laporan
Tahunan **) - 0.03 -
per kali
Laporan
Tahunan ***) - 0.06 -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) 1 0.04 0.04
per kali
Laporan
Matrik kegiatan **) - 0.10 -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***) - 0.19 -
per kali
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2 -
bahan
Laporan
a Bulanan **) 6 0.12 0.58
per kali
Laporan
b Tahunan ***) - 0.02 -
per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat
3
dan bahan
Laporan
a Bulanan *) 6 0.02 0.13
per kali
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Laporan
b Tahunan **) 6 0.01 0.05
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat Laporan
4 - 0.12 -
dan bahan bulanan ***) per kali
Laporan
a Alat *) 144 0.15 21.41
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 132 0.15 20.06
per kali
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
6 Per kali 144 0.39 55.47
*)
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 144 0.85 97.92
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan
8 Per kali 144 0.78 89.60
bahan **)
a Ruangan *) Per kali 144 0.24 34.56
b Instrument/ alat *) Per kali 138 0.37 51.16
c Dokumen *) Per pasien 144 0.45 64.30
d Obat dan bahan **) Per kali 144 0.48 55.30
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
a 144 0.06 8.29
post conference) *) kegiatan
- 0.14 -
post conference) **) kegiatan
- 0.14 -
post conference) ***) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 6 0.10 0.58
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - 0.24 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien - 0.24 -

Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a Per kali 144 0.12 16.90
*)
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 144 0.33 48.00
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 144 0.48 69.12
d Per kali - 0.96 -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 150 0.43 65.20
f Per kali - 0.29 -
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g Per kali - 0.96 -
***)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 144 0.48 55.30
i Per kali - 0.96 -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan
12 Per pasien 144 0.48 69.12
gigi dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 150 0.30 45.50
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - 0.06 -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali - 0.04 -


a Per pasien 1,200 0.15 177.50
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Per pasien - 0.37 -

Per pasien - 0.74 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
b Per pasien 1,200 0.13 152.73

Per pasien - 0.32 -

Per pasien - 0.64 -

c Per pasien 1,200 0.14 169.87

Per pasien - 0.35 -

Per pasien - 0.71 -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - 0.75 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - 0.06 -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - 0.20 -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 6 0.96 5.76
g Per pasien - 0.80 -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - 0.96 -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - 0.96 -
k Per pasien - 0.80 -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 180 0.96 172.80
m Per pasien - 0.80 -
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - 0.75 -
o Per pasien - 0.70 -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
q Per pasien - 0.70 -
PTI/ RTI ***)
kelompok /masyarakat *) Per pasien 300 0.19 57.60

kelompok /masyarakat **) Per pasien - 0.48 -

kelompok /masyarakat ***) Per pasien - 0.96 -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan

individu, kelompok/masyarakat *) Per kali 600 0.14 84.00
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
individu, kelompok/masyarakat **) Per kali - 0.35 -

individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali - 0.70 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Melaksanakan implementasi asuhan
4 -
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1,200 0.11 130.00
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - 0.27 -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.54 -
b Aplikasi fluor **) per pasien - 0.38 -
c Fissure silent **) per pasien - 0.32 -
d Penambalan ART **) per pasien 30 0.33 8.00
Per
e Pembersihan karang gigi *) 30 0.10 2.88
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi **) - 0.24 -
Kwadran
Per
Pembersihan karang gigi ***) - 0.48 -
Kwadran
Perawatan luka non post op rongga mulut
f Per kali - 0.33 -
*)
g Per kali 180 0.22 39.60
kelompok *)
1) Per kali 6 0.01 0.07
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - 0.23 -

3) Per kali - 0.31 -
i Per pasien 60 0.01 0.80
kesehatan lain *)
Per pasien - 0.03 -
kesehatan lain **)
Per pasien - 0.07 -
kesehatan lain ***)
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - 0.08 -
b. Program UKGM ***) Per kali - 0.15 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -

a Per kali 300 0.14 41.97
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali - 0.35 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali - 0.70 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

b Per kali 300 0.02 5.44

Per kali - 0.05 -

Per kali - 0.09 -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut -
Melakukan transfering alat dan bahan medik
gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali - 0.31 -
medik gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - 0.48 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 150 0.16 19.60
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - 0.32 -

5 Melakukan pencabutan gigi sulung : -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 120 0.09 8.24
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - 0.37 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
6 Per kasus 60 0.01 0.79
*)
Per kasus - 0.03 -
**)
Per kasus - 0.07 -
***)
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - 0.03 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - 0.08 -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - 0.16 -

2 Per kali - 0.02 -
daruratan *)
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
3 dan mulut pada situasi tertentu *) Per kali - 0.02 -

dan mulut pada situasi tertentu **) Per kali - 0.05 -

dan mulut pada situasi tertentu ***) Per kali - 0.10 -
Kotawaringin Barat

NIP: 19800216 200903 1 006
BALIK
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
. Kep
006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 19800216 200903 1 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19921218 201505 1 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI 2
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah - 6 -
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yang dengan
diterbitkan Buku - 8 -
gagasan
Dalam
dan sendiri di bidang
bentuk secara
diedarkan pelayanan
majalahnasional
ilmiah yang
*)))
b
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - 4 -
dipublikasikan
4 Membuat karya: tulis/karya ilmiah berupa - -
tinjauan atau
a Dalam bentukulasan ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
b Dalam
asuhan bentuk makalah
keperawatan gigi dan*)))
mulut yang Makalah - 4 -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 pelayanan
Menyampaikanasuhan keperawatan
prasaran berupagigi dan
tinjauan, Naskah - 2.5 -
mulut yang disebarluaskan
gagasan dan atau ulasanbuku melalui
ilmiah media
B Penerjemahan/penyaduran
massa *))) asuhan keperawatan dandibahan-
bidang
pelayanan gigi
bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan dan
-
mulut pada pertemuan
keperawatan gigi dan mulut ilmiah *)))

dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
Jumlah Keteranga
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut -
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman 1 2 2
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))
Kotawaringin Barat

NIP: 19800216 200903 1 006
BALIK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 19800216 200903 1 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 19921218 201505 1 001
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 12
dan mulut
Jpl - 0.3 -
gigi dan mulut *)))
asuhan keperawatan gigi dan mulut -

sebagai: -
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 1.000 2 2
c Peserta *))) Kali - 1 -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif Kali 1.000 0.75 1
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat -
Gigi
-
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1.000 1 1
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 1.000 3 3
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
-
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1.000 5 5
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Kotawaringin Barat

NIP: 19800216 200903 1 006
BALIK
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
k Bogam
Amd. Kep
903 1 006
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR P
INSTANSI: Puskesmas Teluk Bogam MASA PENILAIAN : Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..
KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19921218 201505 1 001
3 Nomor Seri KARPEG. -
4 Tempat dan Tanggal Lahir Grobogan, 18 Desember 1992
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur/IIc
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama :2 Tahun 11 Bulan
Baru : 3 Tahun 0 Bulan
1 2 3 4 5 6
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 60 60 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B 0 1 1 0
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 0 - 0
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) 1 1 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.0 0.0 0.0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5 1.5 0.0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
- 1,961.926 1,962 -
MULUT
a Harian *) 14.400 14.400 -
Harian **) 1.152 1.152 -
Harian ***) - - -
b Bulanan *) 0.144 0.144 -
Bulanan **) - - -
Bulanan ***) - - -
c Tahunan *) 0.012 0.012 -
Tahunan **) - - -
Tahunan ***) - - -
d Matrik kegiatan *) 0.039 0.039 -
Matrik kegiatan **) - - -
Matrik kegiatan ***) - - -
a Bulanan **) 0.576 0.576 -
b Tahunan ***) - - -
a Bulanan *) 0.130 0.130 -

b Tahunan **) 0.048 0.048 -
1 2 3 4 5 6
4 - - -
bulanan ***)
a Alat *) 21.408 21.408 -
b Obat dan bahan *) 20.064 20.064 -
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) 55.469 55.469 -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) 97.920 97.920 -
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) 89.600 89.600 -

a Ruangan *) 34.560 34.560 -
b Instrument/ alat *) 51.162 51.162 -
c Dokumen *) 64.296 64.296 -
d Obat dan bahan **) 55.296 55.296 -

a 8.294 8.294 -
conference) *)
- - -
conference) **)
- - -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) 0.576 0.576 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) - - -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) 16.896 16.896 -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) 48.000 48.000 -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) 69.120 69.120 -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 65.200 65.200 -
f - - -
medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) - - -
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) 55.296 55.296 -
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan

i - - -
***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan

12 69.120 69.120 -
mulut di klinik gigi *)

13
a Pencatatan dan pelaporan harian *) 45.500 45.500 -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) - - -
a 177.503 177.503 -
- - -
- - -
b 152.727 152.727 -
- - -
- - -
1 2 3 4 5 6
c 169.867 169.867 -
- - -
- - -
1) Pada individu/ kelompok *) - - -
Pada individu/ kelompok **) - - -
Pada individu/ kelompok ***) - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) - - -
e Pengolesan disclosing solution *) - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) 5.760 5.760 -
g - - -
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i - - -
index ***)
j Pemeriksaan def *) - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) - - -
l Pemeriksaan DMF - T *) 172.800 172.800 -

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m - - -
***)
n Pemeriksaan CPITN **) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o - - -
***)
1 2 3 4 5 6
p Penghitungan PTI/ RTI **) - - -
q - - -
***)
2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat 57.600 57.600 -
*)
**)
***)
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, 84.000 84.000 -
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 130.000 130.000 -
Komunikasi therapeutik **) - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - -
b Aplikasi fluor **) - - -
c Fissure silent **) - - -
d Penambalan ART **) 8.000 8.000 -
e Pembersihan karang gigi *) 2.880 2.880 -
Pembersihan karang gigi **) - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) - - -
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) 39.600 39.600 -

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 0.072 0.072 -
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) - - -
3) - - -
i 0.803 0.803 -
lain *)
- - -
lain **)
- - -
lain ***)
a. Program UKGS **) - - -
b. Program UKGM ***) - - -
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
a 41.969 41.969 -
- - -
- - -
b 5.440 5.440 -
- - -
1 2 3 4 5 6
- - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 - - -
*)
2 - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) - - -
a 1 (satu) bidang **) 19.600 19.600 -
b 2 (dua) bidang ***) - - -
a Dengan topikal anastesi **) 8.240 8.240 -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - -
1 2 3 4 5 6
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) 0.786 0.786 -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - -

3 - - -
- - -
- - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - 2.000 2.000 -
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
1
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :

a - - -
b - - -
*)))
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
2
dipublikasikan:
3
dipublikasikan :
a - - -
b - - -
*)))

4
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - -
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan - - -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

B
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
a - - -
nasional *)))
1 2 3 4 5 6
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b - - -
yang berwenang *)))
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - -
b Makalah *))) - - -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - -
penerbitan *)))
1 2 3 4 5 6
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
1 2.000 2.000 -
2 - - -
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

3 - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
D - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 2,026.426 2,026.426 -
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
A
gigi dan mulut
- - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1
sebagai:
a Pemasaran *))) - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) 2.000 2.000 -
c Peserta *))) - - -
a Ketua *))) - - -
b Anggota *))) - - -
1 Pengurus aktif *))) - - -
2 Anggota aktif *))) 0.750 0.750 -
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
D
Gigi
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) 1.000 1.000 -
2 Anggota *))) - - -
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) 3.000 3.000 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 5.000 5.000 -
3 Magister (S2) *))) - - -
4 Doktor (S3) *))) - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 11.750 11.750 -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 2,038.176 2,038.176 -

Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kotawaringin Barat
3 Pejabat pengusul

NIP: 19800216 200903 1 006
1 2 3 4 5 6
Catatan tim penilai
Kotawaringin Barat
Ketua Tim Penilai
DWI SUMARIYANI
NIP: 19710317 199011 2 001
Catatan Pejabat Penilai
Kotawaringin Barat
Pejabat Penilai
dr. FACHRUDDIN
NIP: 19711121 200212 1 005
FORMULIR PGT3
s/d Bulan …….……..…Tahun 20….
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
62.5
60 60
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0.0 0.0
1.5 1.5
1,961.926 1,961.926
14.400 14.400
1.152 1.152
- -
0.144 0.144
- -
- -
0.012 0.012
- -
- -
0.039 0.039
- -
- -
0.576 0.576
- -
0.130 0.130
0.048 0.048
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
21.408 21.408
20.064 20.064
55.469 55.469
97.920 97.920
89.600 89.600
34.560 34.560
51.162 51.162
64.296 64.296
55.296 55.296
8.294 8.294
- -
- -
0.576 0.576
- -
- -
16.896 16.896
48.000 48.000
69.120 69.120
- -
65.200 65.200
- -
- -
55.296 55.296
- -
69.120 69.120
45.500 45.500
- -
- -
177.503 177.503
- -
- -
152.727 152.727
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
169.867 169.867
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5.760 5.760
- -
- -
- -
- -
- -
172.800 172.800
- -
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
57.600 57.600
- -
- -
84.000 84.000
- -
- -
130.000 130.000
- -
- -
- -
- -
8.000 8.000
2.880 2.880
- -
- -
- -
39.600 39.600
0.072 0.072
- -
- -
0.803 0.803
- -
- -
- -
- -
41.969 41.969
- -
- -
5.440 5.440
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
- -
- -
19.600 19.600
- -
8.240 8.240
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
0.786 0.786
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2.000 2.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
- -
- -
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
2.000 2.000
- -
- -
- -
2,026.426 2,026.426
- -
- -
2.000 2.000
- -
- -
- -
- -
0.750 0.750
1.000 1.000
- -
3.000 3.000
- -
- -
- -
5.000 5.000
- -
- -
- -
11.750 11.750
2,038.176 2,038.176
MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

Dupak Perawat Gigi Terampil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Perawat Gigi Terampil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

b Bulanan Laporan per kali

c Tahunan Laporan per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien

11 Pengelolaan pengendalian infeksi

b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayana Per pasien

c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan t Per pasien

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali

b Aplikasi fluor per pasien

f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali

2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan

Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun

2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali

3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

1.5 Semua jenjang

12.5 Semua jenjang

0.3 Semua jenjang

1.5 Semua jenjang

0.5 Semua jenjang

INSTANSI : Puskesmas Teluk Bogam

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Teluk Bogam

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

a Bulanan **) Lap per kali -

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali -

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali -

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

Membimbing sikat gigi pada individu/

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -

III PENGEMBANGAN PROFESI

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

Mengetahui : Kotawaringin Barat

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas