Cover

Petunjuk Menyalin Form Pemantauan Kesehatan

(Google Form) bagi Pengelola Usekrem
Puskesmas 31 Agustus 2020
Cover

01 Menyalin Formulir
02 Berbagi Tautan Formulir
Pemantauan Kesehatan
Pengisian Form
03 Pemantauan Kesehatan
Cara Mengambil Form
04 Rekapitulasi yang telah terisi
 1. Menyalin Formulir

1. Pastikan internet sudah

terkoneksi ke komputer desktop
atau notebook (bukan
handphone)
Pastikan
2. Buka email dari admin tertampil
pilihan milik
Usekrem Kab/Kota yang siapa saja
berisi tautan edit atau
kolaborator formulir
pemantauan kesehatan Formulir
Pemantauan
Kesehatan
3. Klik tautan pada email
tersebut sehingga muncul
tampilan di samping ini
4. Klik tanda 3 titik berderet dibawah
gambar formulir pemantauan
kesehatan, pilih buka di tab Klik tiga titik
ini
selanjutnya hingga formulir terbuka
 Lanjutan...
6. Akan muncul menu seperti 7. Akan muncul pop up seperti dibawah ini,
5. Klik tanda 3 titik berderet di pojok atas
dibawah ini, lalu klik buat lalu ganti nama dokumen. Berikan
formulir yang terbuka
salinan keterangan nama sekolah/madrasah/panti/
lapas di bagian depan, misal : SMPN 01
Palembang Form Pemantauan Kesehatan.
Setelah itu klik Oke

Klik tiga
Rename / ganti
titik ini Pilih buat
nama dokumen
salinan
menjadi Dinkes
Kab/Kota xxx misal
Dinkes Palembang
SMPN 01 Palembang Form Pemantauan
Kesehatan

Setelah itu
klik OK
 Lanjutan...
8. Pada tampilan akan muncul tab baru
berisi formulir baru : SDN 01 Form
Pemantauan Kesehatan
SMPN 01 Form Pemantauan Kesehatan
9. Rename judul formulir
Pada tampilan utama sekarang tertera form
provinsi dan form kab kota. Lakukan
langkah 1-9 untuk seluruh satuan
pendidikan/panti/lapas di wilayah anda.
Misal jika puskesmas ada 10 sekolah,
maka akan ada 10 form : form SMPN 01,
form SMPN 02, form SMAN 03, dst

File SMPN 01
Palembang

File
Dinkes
Rename Judul Formulir dengan Kab/Kota
menambahkan keterangan
provinsi. Contoh menjadi SMPN
01 Form Pemantauan
Kesehatan
 2. Berbagi Tautan Formulir
Pemantauan Kesehatan
1. Pilih kirim 2. Akan terbuka kotak sebagai berikut. Pilih/klik logo tautan yang berada di tengah kotak
3. Klik kotak untuk memperpendek URL/tautan
4. Pilih/klik salin

Pilih kirim

2.Pilih
tautan

4. Klik kotak
perpendek URL 5.Pilih salin
 Lanjutan…
5. Bagikan tautan melalui pesan whatsapp / sms / dll ke guru
UKS sekolah masing-masing.

Misal Form SMPN 01 diberikan ke Guru UKS SMPN 01,

Misal Form SMPN 02 diberikan ke Guru UKS SMPN 02 dst

Informasikan bahwa pengisian bisa menggunakan

handphone atau komputer pribadi, atau komputer di satuan
pendidikan yang memiliki jaringan internet baik

Tentukan dan informasikan periode pengisian, misal dari

tanggal 7 – 13 September 2020.
 3. Pengisian Form Pemantauan
Kesehatan
Cara mengisi formulir pemantauan kesehatan anak usia sekolah dan remaja :
a. Bagi anak usia SMP/MTs dan SMA/SMK/MA/MAK pengisian dapat dilakukan sendiri dengan didampingi /
bantuan orang tua/dewasa lainnya
b. Bagi anak usia SD/MI pengisian dapat dilakukan dengan didampingi / oleh orang tua/dewasa lainnya

Tampilan
komputer /
notebook Tampilan via
1. Pastikan alat (handphone, komputer handphone

desktop atau notebook) sudah terkoneksi

dengan internet
2. Bagi peserta didik tingkat SD/MI Tampilan via
pengisian dapat dilakukan notebook/
oleh/didampingi oleh orang tua/wali/guru handphone sama
3. Klik tautan yang diberikan via
sms/whatsapp/email , sehingga muncul
dilayar sebagai berikut
 Lanjutan….
5. Isilah setiap pertanyaan pada formulir pemantauan kesehatan anak usia sekolah dan remaja
dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya/dilakukan sehari-hari

Pertanyaan terdiri dari 9 bagian sebagai berikut :

A. Bagian Identitas : B. Bagian Riwayat

• Ketik Nama Sekolah/Madrasah/Pondok Kesehatan :
• Pilih Ya atau Tidak dari
Pesantren/Lapas/Panti
• Ketik nama kelas (misal 7A) setiap pertanyaan riwayat
• Ketik nama lengkap kesehatan diri
• Pilih salah satu jenis kelamin • Pilih Ya atau Tidak dari
• Isi tanggal lahir dengan format : setiap pertanyaan riwayat
• tanggal (2 digit)/bulan (2 digit)/tahun (4 imunisasi
• Pilih Ya atau Tidak dari
digit)
• Ketik umur (angka) setiappertanyaan riwayat
• Pilih jenis disabilitas, jika tidak disabilitas kesehatan keluarga
• Semua baris pertanyaan
: pilih tidak disabilitas
• Ketik nomor telepon/whatsapp (angka) riwayat kesehatan harus
• Ketik alamat tempat tinggal diisi
• Pilih keterangan tempat tinggal saat ini
 Lanjutan….

D. Bagian Pemeriksaan Kesehatan Mandiri :

• Ikuti langkah/prosedur setiap pemeriksaan
kesehatan mandiri
• Tuliskan hasil pada kolom (angka)
• Untuk pemeriksaan konjungtiva mata, agar
mengupload file foto conjugtiva contoh yang
diberikan. Ukuran maksimal foto 1 MB

E. Bagian Pemeriksaan Risiko Anemia :

• Pilih ya atau tidak dari gejala anemia
• Tuliskan kadar Hb hasil pemeriksaan 3
C. Bagian Gejala terkait
COVID-19 : bulan terakhir bila ada (angka), Jika
• Pilih Ya atau Tidak dari tidak ada dapat dikosongkan
• Pilih jawaban sesuai pertanyaan
setiap pertanyaan terkait
gejala COVID-19 selanjutnya mengenai konsumsi TTD
 Lanjutan….

F. Bagian Kesehatan Penglihatan : G. Bagian Kesehatan Pendengaran:

• Pilih ya atau tidak dari pertanyaan gejala sakit mata • Pilih ya atau tidak dari pertanyaan
• Jawab pertanyaan terkait kebiasaan menonton TV dan membaca gejala sakit mata
• Minta bantuan orang tua/orang dewasa untuk melakukan tes hitung jari • Jawab pertanyaan terkait kebiasaan
• Lakukan pengukuran pada jarak 3 meter dan 6 meter volume menonton TV/radio dan saat
dipanggil orang tua
 Lanjutan….

F. Bagian Kesehatan Penglihatan : G. Bagian Kesehatan Pendengaran:

• Pilih ya atau tidak dari pertanyaan gejala sakit mata • Pilih ya atau tidak dari pertanyaan
• Jawab pertanyaan terkait kebiasaan menonton TV dan membaca gejala sakit mata
• Minta bantuan orang tua/orang dewasa untuk melakukan tes hitung jari • Jawab pertanyaan terkait kebiasaan
• Lakukan pengukuran pada jarak 3 meter dan 6 meter volume menonton TV/radio dan saat
dipanggil orang tua
 Lanjutan….

H. Bagian Kesehatan Gigi dan Mulut :

• Jawab pertanyaan dengan memilih / klik kotak tentang kondisi gigi
dan gusi kamu
• Minta bantuan orang tua/orang dewasa lainnya untuk memfoto
kondisi gigi kamu sesuai dengan posisi dibawah ini :
1. tampak depan,
2. tampak samping kanan, 3. tampak samping kiri,
4. tampak atas dan
5. tampak bawah
• Maksimal 5 foto dapat diupload dengan ukuran 1 MB. Jika ukuran
foto terlalu besar dapat dilakukan resize foto atau screenschot foto
untuk mengecilkan ukuran

• Pilih ya atau tidak kondisi gigi dan mulut yang memerlukan

penanganan segera
• Pilih frekuensi sakit gigi selama 12 bulan terakhir
• Pilih frekuensi datang ke dokter gigi dalam 12 bulan terakhir dan
alasannya
• Pilih kebiasaan terkait membersihkan gigi
 Lanjutan….

I. Bagian Kesehatan Perilaku Terkait COVID-19:

• Pilih kondisi orang serumah terkait COVID-19
• Pilih perilaku keluar rumah yang paling sesuai dengan yang
dilakukan sehari hari
• Pilih perilaku cuci tangan
• Pilih perilaku menjaga kebersihan diri
• Pilih perilaku makan yang paling sesuai dan tulis frekuensi makan
setiap hari
• Pilih ya atau tidak pada pertanyaan terkait aktifitas fisik

J. Bagian Psikososial terkait COVID-19

• Pilih ya atau tidak terkait gangguan kecemasan akibat COVID-19
• Tuliskan secara singkat masalah kecemasan/gangguan tidur yang
dirasakan saat ini
 3. Cara Mengambil Form
Rekapitulasi yang telah terisi
1. Pastikan komputer desktop atau notebook (bukan handphone)
sudah terkoneksi dengan internet 2. Pastikan browser sudah login pada alamat email
2. Buka halaman google dan pastikan halaman google telah login puskesmas/pribadi yang terdaftar sebagai kolaborator form
menggunakan alamat email Puskesmas/alamat email pada saat 3. Pada halaman form, pilih/klik respon
mengedit. 4. Kemudian pilih/klik logo spreadsheet
Buka google form yang sesuai, misal SMPN 01 Formulir
Pemantauan Kesehatan

2. Buka/klik
formulir

3.Pilih /
Klik respon
3.pastikan login /tertera 4.Pilih /
alamat email Klik logo
puskesmas/pribadi yang spreadshe
terdaftar sebagai tt
kolaborator form
 Lanjutan…..
5. Kemudian akan tertera kotak seperti di bawah ini. Pilih/klik
buat spreadsheet baru
6. Pilih/klik buat 7.Pilih/klik file
7. Kemudian akan terbuka jendela/tab yang baru berisi file
spreadsheet seperti di sampaing. Pilih/klik file
8. Pilih/klik download
9. Pilih Microsoft Excell. Maka file Excell akan terdownload.
Simpan file excell tersebut di harddisk komputer anda,
lakukan rename pada file excell misal : SMPN 01 hasil
pemantauan kesehatan, dst

8.Pilih/klik
download

5.Pilih buat 9.Pilih/klik

excell

6.Pilih buat spreadsheet baru

Tindak Lanjut
Apabila pada pada isian form pemantauan kesehatan ditemukan masalah
kesehatan pada anak usia sekolah maka dilakukan :
Place Your Picture Here
1. Pemberian KIE melalui / bekerjasama dengan satuan
pendidikan/panti/Lapas (disesuaikan dengan masalah kesehatan
terbanyak pada institusi tersebut)
2. Rujukan apabila benar-benar dibutuhkan

Terima Kasih