CONTOH : SURAT LAMARAN

Banjarbaru, 8 Januari 2019

Kepada Yth.
WALIKOTA BANJARBARU
Cq. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan
Pelatihan
di-
BANJARBARU
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HAMDANI

Tempat , Tanggal lahir : Banjar , 26 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.Induk Kependudukan : 12345678954547
Institusi Pendidikan : Universitas Gadjah Mada
Kualifikasi Pendidikan : S.1 Pendidikan Guru kelas
No. Ijazah : A 2238383
Akreditasi : A
Formasi Jabatan yang dilamar : 1. Guru Teknik Komputer dan Jaringan
2. Guru Rekayasa Perangkat Lunak
3. dst.
Alamat : Jl. Pintu Air Gang Patmaraga RT.09 RW.03
Kelurahan Tanjung Rema Darat Kabupaten Banjar
Kode Pos : 70613
No. Telepon/HP : 085826071990
dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Formasi Aparatur Sipil Negara Tahun 2018 di lingkungan Pemerintah Kota
Banjarbaru .
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini dilampirkan :
1. Fotocopy Ijazah/STTB beserta transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
mulai Ijazah SD s/d Ijazah terakhir;
2. Fotocopy SK. Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dan prodi yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bagi
tenaga kesehatan);
4. Pas photo TERBARU berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 8 (delapan) lembar ;
5. Daftar riwayat hidup ;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib / POLRI
setempat beserta fotocopy yang telah dilegalisir ;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter beserta fotocopy yang telah dilegalisir;
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat
adiktif beserta fotocopy yang telah dilegalisir ;
9. Surat Pernyataan bermaterai Rp 6.000,- berisi tentang :
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana 2 (dua)
tahun atau lebih ;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
c. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ; dan
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukanoleh Instansi Pemerintah ;
10. Surat Pernyataan bersedia mengabdi di Lingkungan Pemerintah kota Banjarbaru selama minimal
10 (sepuluh) tahun ;
11. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
(CPNSD) Pemerintah Kota Banjarbaru.
12. Asli Kartu pencari kerja (AK.1) beserta fotocopy yang telah dilegalisir.

Demikian permohonan lamaran ini disampaikan , atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya ,
Materai
Rp.6.000,-
MUHAMMAD AZZAM SYABANA
R