YAYASAN KARYA SYANDANA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

SMK PERSADA KOTA SUKABUMI
NSS :40 3 02 62 05 011 - NPSN : 69757214
Terakeditasi SK. Nomor : 02.00/313/BAP-SM/SK/2014 dan 02.00/309/BAP-SM/SK/XI/2016
PROGRAM KEAHLIAN : FARMASI (A) DAN KEPERAWATAN (A)
Jl. K.H Zaenal Mustofa No. 24 Subang Jaya Wetan Kota Sukabumi Tlp. (0266)7161700

Nomor : 251/F/SMK-Prsd/SMI/III/2019 Sukabumi, 13 Maret 2019

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Surat Permohonan Izin

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Orangtua/Wali Murid
SMK Persada Kota Sukabumi
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Alah SWT semoga kita senantiasa ada dalam lindungan, rahmat dan karunia-
Nya. Shalawat serta salam semoga senantiasa dilimpahkan kepada Nabi Besar Muhammad
SAW.

Sehubungan dengan adanya Seleksi Calon Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA)
Tingkat Kota Sukabumi Tahun 2019 yang akan diselenggarakan pada:

Hari : Selasa - Kamis

Tanggal : 26 – 28 Maret 2019
Tempat : Dinas P dan K Kota Sukabumi (Jl. Pelabuhan II Km 5. Kota Sukabumi)

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk dapat memberikan izin kepada siswa
yang ikut dalam kegiatan tersebut. Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
dukungan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Agi Anggi Ginanjar, SKM. M.Si.

.

Tembusan :
1. Ketua Yayasan Karya Syandana
2. Arsip
Lampiran 1

DAFTAR NAMA CALON PESERTA SELEKSI PASUKAN PENGIBAR BENDERA PUSAKA TAHUN 2019
SMK PERSADA KOTA SUKABUMI

No Nama Siswa Kelas

1 Asyifa Putri Rahayu X Farmasi A
2 Dini Ramatika X Farmasi A
3 Fitri Lestari X Farmasi A
4 Najla X Farmasi A
5 Vidia Nastiti Dewi X Farmasi A
6 Alya Devira X Farmasi B
7 Prika Febriani X Farmasi B
8 Ce. Mulya Reyza R. R. X Farmasi B
9 Dindn X Farmasi B
10 Sutrisna Sukamana Yusuf X Keperawatan
11 Shabila Putri A. X Keperawatan

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Agi Anggi Ginanjar, SKM. M.Si.

Lampiran 2

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

No. Telp / Hp : ..........................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ..........................................................................................

Kelas : ..........................................................................................

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti Seleksi Calon Pasukan
Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Tingkat kota Sukabumi Tahun 2019. Demikian surat
ini saya buat untuk didapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Maret 2019

Hormat Saya,

..............................................

* Coret mengizinkan jika anda tidak mengizinkan, dan coret tidak mengizinkan jika anda
mengizinkan