Jombang, November 2019

Kepada

Yth. Bupati Pasuruan

Di PASURUAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RENDI TRIBASKORO
Tempat, tanggal dan lahir : JOMBANG, 26 MARET 1994
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Jabatan yang dilamar : ANALISIS TENAGA KERJA
Kualifikasi Pendidikan : S1 – MANAJEMEN
Unit Kerja Penempatan : KEPALA DINAS TENAGA KERJA KAB. PASURUAN,
KEPALA BIDANG INDUSTRIAL DAN JAMSOSTEK,
KEPALA SEKSI PERSYARATAN KERJA
Alamat sesuai KTP : DUSUN GERBONG RT/RW 02/03, DESA SAMBIREJO, KEC.
JOGOROTO, KAB. JOMBANG
Nomor HP : 081336127255
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Pasuruan untuk ditetapkan
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pasuruan. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ dan beberapa dokumen tambahan yang terdiri dari :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik.

2. Fotocopy ijazah yang sudah dilegalisir oleh lembaga yang berwenang sesuai kualifikasi
pendidikan dan tugas yang ditetapkan.
3. Fotocopy transkrip nilai yang sudah dilegalisir oleh lembaga yang berwenang.
4. Bukti akriditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus.
5. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah.
6. Daftar riwayat hidup
7. Surat keterangan catatan kepolisian yang diterbitkan oleh kepolisian negara republik
Indonesia.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai

( Rendi Tribaskoro)