1

Sambas, 22 November 2019

Kepada
Hal :Lamaran mettadi CPNS Pemerintth Yth. Bupati Sambas
Kabupaten Sambas Tahun 2019 di-
Sambas

Saya yang trertanda tangan dibawah ini :

Nama 闇 JAWATI
Tempat dan Tanggal lahir Scntcbang,26 ⅣIci 1987
Nomor Induk Kependudukan 6101036605870001
Jenis kelamin Perempuan
Agama lslam
Status perkawinan Ka、 vln
Pendidikan/jurusan D.III Keperawatan
Alamat Dusun Scntebang Selatan Rυ Ttw 022/007 Desa Scntebang
Kccamatan Jawai Kabuptten Sal■ bas Pro宙 nsi Kalimantan Barat
Kodc Pos 79454
Alamat e-mail 可haWati12@glnan.00m
No Telepon/Flp 085390717574
Nama Jabatan Yang Dilamar Perawat Pelaksana/Perawat Terampil

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Pemerinta Kabupaten Sambas Tahun 2019.

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut:

1. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak I (satu) rangkap;

2. Fotokopi Transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir sebanyak I (satu) rangkap;
3. Fotokopi Kartu tancia Penduduk sebanyak i (satu) rangkap;
4. Pas Photo berwama terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) perawat 1 (satu) Rangkap;
6. Bukti akreditasi program studi atau perguruan tinggi ciari Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT) sebanyak 1 (satu) rangkap;
7. Kartu bukti pendaftaran SSCASN Tahun 2019

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

r) ヽ 、

(
〔 :::￨￨lrJ17メ

(Iこ JAWATI,A.Mこ Kep)