Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

Saya telah memperoleh informasi yang lengkap secara lisan dan tulisan mengenai kegiatan
yang akan dilakukan oleh panitia penyelenggara kegiatan “Simposium dan Workshop Wound
Care bagi Dokter Umum di Kabupaten Sambas” di RSUD Pemangkat, informasi tersebut
telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat kegiatan, tindakan yang akan dilakukan,
keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang akan saya jumpai, saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….. (L/P)

Tanggal lahir : …………………………………………………..

No. RM :…………………………………………………...

Alamat :…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

No. HP : ................................................................................................................

Setuju untuk berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.

Pemangkat,

Ketua Panitia Pasien

dr. Rantapina Kurnia Sari Sp. B (………………………………….)

Saksi
(………………………………….)