Anda di halaman 1dari 1

Surabaya, November 2019

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Jawa Timur untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui
laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya
7. Sertifikat Pendidik yang linier dikeluarkan oleh Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag
8. Surat keterangan disabilitas
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
Persyaratan nomor 5 khusus bagi formasi cumlaude, terdapat keterangan cumlaude pada ijazah/transkrip
Persyaratan nomor 6 khusus bagi tenaga kesehatan
Persyaratan nomor 7 khusus bagi tenaga guru yang memiliki
Persyaratan nomor 8 khusus bagi formasi khusus penyandang disabilitas

Anda mungkin juga menyukai