Malang, 5 juli 2021

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Lukita Hafsari
Tempat, tanggal lahir : Malang, 2 Juni 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : Keperawatan
Kualifikasi pendidikan : D III Keperawatan
Unit kerja penempatan : Puskesmas Gondanglegi
Alamat sesuai KTP : Desa Gadungsairi Rt 01 Rw 02 Kec. Tirtoyudo Kab. Malang
No HP : 081331691808
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk
mendafatar menjadi CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/
terdiri dari:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
Yng dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas foto close up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepn tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus (khusus CPNS)
6. Surat Tanda Regritrasi (STR) sesuai dengan keahlliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
8. Dokumen pendukung lainnya (disebutkan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(Lukita Hafsari)