SURAT ERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK DIPINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3507044206980001
Nama : Lukita Hafsari
Tempat, tanggal lahir : Malang, 2 Juni 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Formasi jabatan : Keperawatan
Kualifikasi pendidikan : D III Keperawatan
Lokasi penempatan : Puskesmas Gondanglegi
Alamat sesuai KTP : Desa Gadungsari Rt1 Rw 2 Kec. Tirtoyudo Kab. Malang
Nomor HP : 081331691808

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Provinsi
Jawa Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
sejak diangkat menjadi PNS. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Provinsi Jawa
Timur.

Malang, 5 juli 2021

(Lukita Hafsari)