Anda di halaman 1dari 3

Surat Pernyataan Tidak Menjadi Anggota Atau Pengurus Partai Politik Atau Politik Praktis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heribertha Anelcy Devarly, S.Farm., Apt

No. Registrasi Pelamar : 1113142586

Jabatan Yang Dilamar : Apoteker Ahli Pertama

Alamat : Jl. Moan Subu Sadipun, RT.005/RW.004, Kelurahan Beru, Kecamatan

Alok Timur, Kabupaten Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Setelah membaca point-point pada persyaratan umun maka dengan ini menyatakan bahwa

saya “Tidak Menjadi Anggota Atau Pengurus Partai Politik Atau Terlibat Politik Praktis”.

Demikian surat pernyataan bermeterai ini saya buat dengan kesungguhan serta kemauan

sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Martha Yunia Marung, S.Farm., Apt


Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Permohonan Pindah Unit Kerja Lingkup Pemerintah

Kabupaten Flores Timur Untuk Jangka Waktu 5 Tahun Dengan Alas An Apapun

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Martha Yunia Marung, S.Farm., Apt

No. Registrasi Pelamar : 1741572540

Jabatan Yang Dilamar : Apoteker Ahli Pertama

Alamat : Wairotang, RT.013/RW.007, Desa Wairkoja, Kecamatan Kewapante,

Kabupaten Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Setelah membaca point-point pada persyaratan secara khusus mengenai masa pengabdian

dengan ini menyatakan sungguh-sungguh bahwa jika saya dinyatakan LULUS SELEKSI dan

diangkat menjadi CPNSD Lingkup Pemerintah Kabupaten Flores Timur Tahun Anggaran 2018

maka bersedia untuk “mengabdi pada unit kerja Puskesmas Waiwadan serta tidak

diperkenankan untuk mengajukan permohonan pindah ke unit kerja lain di lingkup

Pemerintah Kabupaten Flores Timur untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dengan alasan

apapun.

Demikian surat pernyataan bermeterai ini saya buat dengan kesungguhan serta kemauan

sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Martha Yunia Marung, S.Farm., Apt


Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Permohonan Pindah Instansi Kerja di Luar Instansi

Pemerintah Kabupaten Flores Timur Dengan Alasan Apapun (Untuk Jangka Waktu 10 Tahun)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heribertha Anelcy Devarly, S.Farm., Apt

No. Registrasi Pelamar : 1113142586

Jabatan Yang Dilamar : Apoteker Ahli Pertama

Alamat : Jl. Moan Subu Sadipun, RT.005/RW.004, Kelurahan Beru, Kecamatan

Alok Timur, Kabupaten Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Setelah membaca point-point pada persyaratan secara khusus mengenai masa pengabdian

dengan ini menyatakan sungguh-sungguh bahwa jika saya dinyatakan LULUS SELEKSI dan

diangkat menjadi CPNSD Lingkup Pemerintah Kabupaten Flores Timur Tahun Anggaran 2018

maka bersedia untuk “mengabdi dan tidak diperkenankan untuk mengajukan permohonan

pindah ke unit kerja di luar instansi Pemerintah Kabupaten Flores Timur (untuk jangka

waktu 10 tahun) dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan bermeterai ini saya buat dengan kesungguhan serta kemauan

sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Martha Yunia Marung, S.Farm., Apt

Anda mungkin juga menyukai