SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Taufiqurrhman, S. Kom
Tempa/Tanggal Lahir : Birayang Kota Timur, 04 Juni 1989
Pendidikan : S-1 Teknik Informatika
Alamat : Jl. Kesuma Bangsa Rt.01 Rw. 01 No. 89
Kec. Batang Alai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah 71381

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi lain.

2. Tidak sedang kuliah/melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi.
3. Bersedia ditempatkan sesuai kebutuhan Rumah Sakit.
4. Apabila saya diterima sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap pada RSUD
Ratu Zalecha Martapura, saya tidak akan menuntut untuk diangkat
sebagaiCPNS/PNS.
5. Apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi dan mengundurkan diri, maka saya
bersedia membayar uang pengganti sebesar Rp.20.000.000,- ( dua puluh juta
rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
melamar sebagai Tenaga Non PNS BLU RSUD Ratu Zalecha Martapura.

Martapura, 18 Nonvember 2015

Taufiqurrahman, S. Kom