SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ESKAYANTI USI AWALIA, ST.
No. ID PTT : 517051994202002
NIK : 5207035705940002
No. KK : 5207022508200001
Tempat dan Tanggal Lahir : SETELUK, 17 MEI 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Jabatan : PTT Daerah
Pendidikan / Tahun : S1 Teknik Elektro / 2018
Agama : ISLAM
No. Ponsel : 085337166065
Alamat : RT/RW 015/005 Lingk. Sampir C, Kelurahan Sampir, Kec. Taliwang,
Kabupaten Sumbawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya benar sebagai Pegawai Tidak Tetap yang diangkat dengan Keputusan Pejabat Pembina
Kepegawaian (BUPATI).
2. Data yang saya isi beserta dokumen pendukung adalah merupakan data yang benar.
3. Bersedia dikeluarkan dari Database Pegawai Tidak Tetap dan dituntut secara hukum apabila
terbukti memalsukan data ataupun dokumen pendukung terkait dengan pendataan Pegawai
Tidak Tetap.
4. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja apabila tidak memenuhi syarat atau tidak lulus seleksi Pegawai Negeri Sipil
maupun Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Taliwang, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(ESKAYANTI USI AWALIA, ST)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : TRY SURYANINGSIH, A.Md
No. ID PTT : 231121984112005
NIK : 5207027112840020
No. KK : 5207022808102476
Tempat dan Tanggal Lahir : ALAS, 31 DESEMBER 1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Jabatan : PTT Daerah
Pendidikan / Tahun : DIII Manajemen Informatika / 2006
Agama : ISLAM
No. Ponsel : 081357536431
Alamat : RT/RW 004/007 Lingk. Batu Ble Balisung, Kelurahan Menala, Kec.
Taliwang, Kabupaten Sumbawa Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya benar sebagai Pegawai Tidak Tetap yang diangkat dengan Keputusan Pejabat Pembina
Kepegawaian (BUPATI).
2. Data yang saya isi beserta dokumen pendukung adalah merupakan data yang benar.
3. Bersedia dikeluarkan dari Database Pegawai Tidak Tetap dan dituntut secara hukum apabila
terbukti memalsukan data ataupun dokumen pendukung terkait dengan pendataan Pegawai
Tidak Tetap.
4. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja apabila tidak memenuhi syarat atau tidak lulus seleksi Pegawai Negeri Sipil
maupun Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Taliwang, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(TRY SURYANINGSIH, A.Md)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : HAIDAR
No. ID PTT : 512061983151001
NIK : 520702120783003
No. KK : 520702261114004
Tempat dan Tanggal Lahir : TALIWANG, 12 JULI 1983
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Jabatan : PTT DAERAH
Pendidikan / Tahun : SMA / 2001
Agama : ISLAM
No. Ponsel : 085237057788
Alamat : RT/RW 001/003 Lingk. Kuang, Kelurahan Kuang, Kec. Taliwang
Kabupaten Sumbawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya benar sebagai Pegawai Tidak Tetap yang diangkat dengan Keputusan Pejabat Pembina
Kepegawaian (BUPATI).
2. Data yang saya isi beserta dokumen pendukung adalah merupakan data yang benar.
3. Bersedia dikeluarkan dari Database Pegawai Tidak Tetap dan dituntut secara hukum apabila
terbukti memalsukan data ataupun dokumen pendukung terkait dengan pendataan Pegawai
Tidak Tetap.
4. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja apabila tidak memenuhi syarat atau tidak lulus seleksi Pegawai Negeri Sipil
maupun Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Taliwang, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(HAIDAR)