SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JOHAMSON SIMARMATA

NIP : 19801117201001 1 013

No. Seri KARPEG : Q.069613

Tempat / Tanggal Lahir : Rahuning, 17 November 1980

Jabatan : Dokter Muda

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Batang Gansal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Penetapan Angka Kredit (PAK) yang saya
pergunakan untuk kenaikan pangkat adalah benar dan sudah dinilai oleh Tim Penilai Angka
Kredit Jabatan Fungsioanl Dokter Kabupaten Indragiri Hulu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungghnya dan saya bersedia dituntu dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Indragiri Hulu, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Seberida, 02 Juni 2020

Yang membuat pernyataan

dr. JOHAMSON SIMARMATA