--HOD,NJTUXJRU9 TRMARLDL[PT-MIS8RSURAT

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Beti Firmamirsa
Tempat /Tanggal Lahir :Siaur, 07 Februari 1991
No KTP/NIK :1303064702910001
Pendidikan :D.III Keperawatan
Jabatan :Perawat terampil
Jenis kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Alamat :Bengkong Otorita jl. Jambi No. 1 RT 003 RW 006 Kel
Bengkomg Laut Kecamatan Bengkong
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Apabila di terima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintahan Kabupaten
Dharmasraya, bersedia Tidak mengajukan pindah selama 10 (sepuluh) Tahun sejak
diangkat sebagai PNS dari unit kerja tempat pengagkatan pertama dari Pemerintah
Kabupaten Dharmasraya mengajukan pindah berarti mengundurkan diri dari PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh nya dan saya bersedia di tuntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batam, 11 oktober 2018

Yang membuat pernyataan

( Beti Firmamirsa )