SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : SEPTI CHRISTIANA SARI

Tempat/tanggal lahir : Bandar Lampung,30-09-1988

NIK : 1801047009880006

Pendidikan : DIII Kebidanan (AKBID)

Alamat : Desa Muara Putih RT 001 RW 001 kec Natar Kab Lam-Sel

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini masih aktif bertugas sebagai dokter/dokter gigi/bidan PTT.
2. Bersedia tidak pindah ke Kabupaten/Kota lain selama melaksanakan tugas sebagai
dokter/dokter gigi/bidan PTT dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ternyata Saya tidak memenuhi pernyataan yang Saya buat ini, maka Saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementrian Kesehatan dan dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Natar, Januari 2017

Yang membuat pernyataan,

SEPTI CHRISTIANA SARI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : MELVIN OKTAVIA SIAHAAN

Tempat/tanggal lahir : Bandar Lampung, 02-10-1989

NIK : 1871014210890006

Pendidikan : DIII Kebidanan (AKBID)

Alamat : JL.Pelita 1 no:42 Labuan Ratu, Bandar Lampung

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini masih aktif bertugas sebagai dokter/dokter gigi/bidan PTT.
2. Bersedia tidak pindah ke Kabupaten/Kota lain selama melaksanakan tugas sebagai
dokter/dokter gigi/bidan PTT dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ternyata Saya tidak memenuhi pernyataan yang Saya buat ini, maka Saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementrian Kesehatan dan dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Natar, Januari 2017

Yang membuat pernyataan,

MELVIN OKTAVIA SIAHAAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama : PUPUT MAYA SARI

Tempat/tanggal lahir : Tanggerang, 18-desember-1988

NIK : 1871105812880001

Pendidikan : DIII Kebidanan (AKBID)

Alamat : JL.Dipangga satya, Gg.Pelopor No:90 LK 1. KP suka RT 023 RW: -

Kec Rajabasa Bandar Lampung

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini masih aktif bertugas sebagai dokter/dokter gigi/bidan PTT.
2. Bersedia tidak pindah ke Kabupaten/Kota lain selama melaksanakan tugas sebagai
dokter/dokter gigi/bidan PTT dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ternyata Saya tidak memenuhi pernyataan yang Saya buat ini, maka Saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementrian Kesehatan dan dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Natar, Januari 2017

Yang membuat pernyataan,

PUPUT MAYA SARI

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
JL. Mustafa Kemal No. 06 Kalianda Kode Pos : 35511 Telp : (0727) 322059, Faks : (0727) 322059

KOMITMEN MELAKSANAKAN PROSES PENGANGKATAN DOKTER/DOKTER

GIGI/BIDAN PTT SECARA BAIK DAN BERSIH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JIMMY B. HUTAPEA, MARS

NIP : 19601130 198901 1 001

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV. C

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

Mewakili seluruh Aparatur Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Turut serta secara aktif untuk melaporkan setiap dugaan penerimaan suap, hadiah,
bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku kepada
Kementerian Kesehatan, Inspektorat Daerah dan pihak berwajib.

Demikian komitmen ini kami buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari ternyata komitmen kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hokum yang berlaku.

Kalianda, Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Dr. JIMMY B. HUTAPEA, MARS

Nip. 19601130 198901 1 001