PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DESA NEGARARATU
Alamat : Dusun Negararatu Desa Negararatu Natar ,Lampung Selatan
SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERRY PUTRA. MM

Jabatan : Kepala Desa Negararatu

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Puput Mayasari, Amd.Keb

NRPTT : 08.4.031359

Bahwa yang bersangkutan kami rekomendasikan untuk bertugas sebagai Bidan PTT di Desa
Negararatu, Kecamatan Natar Lampung Selatan, dengan pertimbangan belum ada Tenaga Bidan.

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Negararatu, 23 Desember 2013

Kepala Desa

HERRY PUTRA. MM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS NATAR
JALAN RAYA NATAR KECAMATAN NATAR LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN NATAR

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / MM / XII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.NESSI YUNITA
NIP : 19781024200712006
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas NATAR

Pada dasarnya kami tidak keberatan memberi rekomendasi kepada Bidan PTT di Desa Negararatu
untuk perpanjangan PTT, sesuai dengan ketentuan yang berlaku kepada :

Nama : PUPUT MAYASARI,Amd.Keb

NRPTT : 08.4. 031359
Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 18 Desember 1988
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Bidan PTT Puskesmas Natar
Desa Kel Tempat Tugas Lama : Desa Negararatu Wilayah Kerja Puskesmas Natar
Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Natar, 24 Desember 2013

Kepala UPT Puskesmas Natar

Dr.NESSI YUNITA
NIP. 19781024 200701 2 006
 PENGURUS CABANG LAMPUNG SELATAN
IKATAN BIDAN INDONESIA
LAMPUNG SELATAN
Sekretariat : Komplek Ragom Mufakat II, Way Urang Kalianda Lampung Selatan 35513

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / /XII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ikatan Bidan Indonesia Cabang Lampung Selatan,
menerangkan bahwa :

Nama : PUPUT MAYASARI,Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 18 Desember 1988
NRPTT : 08.4.031359

Alamat : Dusun Dwidarma

Desa/Kelurahan : Negararatu
Kecamatan : NATAR
Kabupaten : Lampung Selatan

Menurut pengamatan kami selama ini, yang bersangkutan dipandang mampu dalam melaksanakan
tugasnya sebagai bidan di Desa Baru Rajin dan aktif sebagai anggota organisasi IBI cabang Lampung
Selatan.

Demikian Rekomendasi ini diberikan dalam rangka persyaratan perpanjangan kontrak yang
bersangkutan sebagai Bidan PTT.
Atas perhatian dan kerja samanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kalianda, 24 Desember 2013

Ketua IBI Cabang Lam-Sel

NURLELA HAYATI,S.SiT
 SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Lampung
Di Bandar Lampung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUPUT MAYASARI AMd.Keb
Nomor Regestrasi PTT : 08.4.031359
Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 18 Desember 1988
Tempat Melaksanakan Masa Bakti : Desa Negararatu
: Kecamatan Natar
: Kabupaten Lampung Selatan
: Provinsi Lampung
Kriteria Desa/Kelurahan : Biasa
SK Pengangkatan TMT : 01 Juni 2011
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas TMT : 01 Juni 2011

Setelah mempelajari Petunjuk Teknis Pelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti Bidan PTT dan
Pengembangan Karier melalui Praktek Bidan Perorangan, dengan ini saya menyatakan
Berminat Memperpanjang Masa Bakti pada :
a. Desa/Kelurahan Semula
Desa/Kelurahan : Negararatu
Kecamatan : Natar
Kabupaten : Lampung Selatan
Provinsi : Lampung
b. Desa/Kelurahan
Desa/Kelurahan :
Kabupaten :
Provinsi :

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua ketentuan
yang berlaku.

Natar,24 Desember 2013

Yang Menyatakan

PUPUT MAYASARI Amd.Keb

NRPTT : 08.4.031359
 DEPARTEMEN KESEHATAN
DATA BIDAN DESA

A. IDENTITAS :
Nama Bidan Desa : PUPUT MAYASARI Amd.Keb
NIP/NRPT : 08.4.031359
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang 18 Desember 1988
Alamat Rumah : Desa Negararatu, Kecamatan Natar
Kab. Lampung Selatan
Alamat Tempat Tugas :
Desa/Kel : Negararatu
Kecamatan : Natar
Kebupaten : Lampung Selatan
Pendidikan : Lulusan : D III Kebidanan Tahun : 2010
Status : kawin
Nama Suami : Mardi Aji Saputra
Pekerjaan Suami : Wiraswasta
Jumlah Anak : 1 ( Satu)
Diangkat sebagai Bidan : PTT Angkatan XXXI/2011 Kriteria : Biasa

B. SARANA/PRASARANA :
1. Rumah :
Dibangun dari : Rumah Sendiri
Jenis / Konstruksi : Permanen
Kondisi : Baik
Terletak di : Tengah Kelurahan
Dipergunakan untuk : Tempat tinggal dan Pelayanan
Listrik/Lampu : PLN
Sumber Air : Sumur
2. Peralatan :
Bidan Kit : Ada (milik pribadi)
IUD Kit : Belum Ada
Dukun Kit : Belum Ada
Gynecology Bed : Belum Ada
Buku Pedoman Bidan Desa : Belum Ada
Sepeda : Belum Ada

C. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI :

1. Pelatihan TFT Bidan Desa : Tidak Pernah

2. Pelatihan Lain-lain :
D. PERNAH MENDAPAT PENGHARGAAN BIDAN TELADAN :
Belum Pernah

E. WILAYAH KERJA / CAKUPAN PROGRAM :

1. Jumlah Desa/Kel dalam Wilayah Kerja : 1 (satu) Kelurahan
2. Jumlah Penduduk : 9122 Jiwa
Jumlah Bayi : 195 Jiwa
Jumlah Balita : 878 Jiwa
Jumlah Ibu Hamil : 215 Jiwa
Jumlah Buteki :
Jumlah Pasangan Usia Subur : 903 Jiwa
Jumlah Akseptor Aktif : Jiwa
3. Jumlah Posyandu : 10 Buah
4. Jumlah Polindes : Tidak Ada Buah
5. Jumlah Dana Sehat : Tidak Ada Rupiah
6. Jumlah Dukun Bayi Terlatih : Tidak Ada Orang
Jumlah Dukun Bayi tidak Terlatih : Tidak Ada Orang
7. Jumlah Kader Kesehatan : 50 Orang
8. Jumlah Persalinan selama Bulan : Januari, Tahun 2013 Sebanyak 3 Orang
Februari, Tahun 2013 Sebanyak 5 Orang
Maret, Tahun 2013 Sebanyak 5 Orang
9. Jumlah ANC pada Bulan : Maret, Tahun 2013 Sebanyak 11 Orang
10. Jumlah Imunisasi Pada Bulan : Maret, Tahun 2013
- TT II : Sebanyak 11 Orang
- POLIO III : Sekarang 8 Orang
- BCG : Sebanyak 13 Orang

F. INGIN PERPANJANG MASA BAKTI BIDAN PTT :

Natar, 23 Desember 2013

Mengetahui,
Kepala Desa Negararatu Yang Bersangkutan,

HERRY PUTRA, MM PUPUT MAYASARI Amd. Keb

NRPTT : 08.4.031359
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING KECAMATAN NATAR
Sekertariat : Jalan Raya Natar Kecamatan Natar LampungSelatan

REKOMENDASI
NOMOR : ......./2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ranting Natar, dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama : PUPUT MAYASARI, Amd.Keb

2. NRPTT : 08.4.031359
3. Pendidikan : D III Kebidanan Muhammadiyah Pringsewu, tahun 2010
4. Tempat Praktek
a. Desa : Negararatu
b. Puskesmas : Natar
c. Kecamatan : Natar
d. Kabupaten : Lampung Selatan

Menurut pengamatan kami selama ini, yang bersangkutan di pandang mampu dalam
melaksanakan tugas nya sebagai Bidan Desa maupun sebagai anggota organisasi IBI.

Demikianlah Rekomendasi ini di berikan dalam rangka persyaratan perpanjangan kontrak

sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Natar, 24 Desember 2013

KETUA IBI RANTING NATAR

ISMIDAWANA, Amd.Keb
NIP : 19720819 199202 2001