INSTITUT KARATE – DO NASIONAL

(INKANAS)
PENGURUS CABANG KABUPATEN BARITO UTARA
Alamat : Kantor Polsek Montallat, HP. 0813-3553-2008

Muara Teweh, 20 Desember 2022

Nomor : 008/KRT-IKSBTR/XII/2022 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Yth. Kasubbag PIH
Perihal : Permohonan izin dispensasi
Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara
di –
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya pertandingan National Karate
Championship Paman Birin Cup 2022 di Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kami dari
Inkanas Pengurus Cabang Kabupaten Barito Utara mengajukan permohonan dispensasi
untuk Pelatih/Atlet yang akan bertanding dalam rangka mengikuti kejuaraan tersebut, yang
akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin s/d Jumat
Tanggal : 19 Desember s/d 23 Desember 2022
Tempat : GOR Rudi Resnawan, Banjarbaru – Kalimantan Selatan
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian, dukungan dan doa Bapak/Ibu
Guru kami ucapkan terimakasih. Salam Karate OSH!!

Pelatih
Inkanas Pengcab Barito Utara,

Ellysa R. Ocha
Karate DAN III
 DATA COACH / MANAGER / OFFICIAL

No. NAMA KETERANGAN

1 ELLYSA R. OCHA DINKES BARUT

2 ADE KURNIA POLITEKHNIK MUARA TEWEH

3 NURMEINA WULANDARI STIE MUARA TEWEH

DATA ATLET

No. NAMA KETERANGAN

1 AJENG SETYA NINGRUM SMAN 1 MONTALLAT

2 ANGELLINA ANGGUN SMAN 1 MONTALLAT

LESTARI
3 NUR AZIZAH SMAN 1 MONTALLAT

4 MILENA LIM SDN SANTA MARIA

5 LIONEL LIM SDN SANTA MARIA

6 AZKIYA KHUMAIRA SDN 5 MELAYU

7 MIKHY HYDEN SDN I TUMPUNG LAUNG I