PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN CIKUPA
Jln. Aria Santika No. 19 Kabupaten Tangerang Provinsi Banten
Kode Pos 15720

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN PENGURUS TPID

NOMOR: .....................................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Drs. H. HENDAR HERAWAN, MM

Jabatan : CAMAT
Tempat Tugas : KECAMATAN CIKUPA
Alamat : Jl. Thin 2 Blok H.3 No 12a Perum Islamic Vilage Kel. Kelapa Dua
Kecamatan Kelapa Dua Kab. Tangerang

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 27 April 2019 terjadi perubahan dalam
kepengurusan TIM Pelaksana Inovasi Desa (TPID) Kecamatan Tigaraksa yaitu sebagai berikut:

Ketua TPID Lama : Bendahara TPID Lama :

Nama : BAYU MUHARA FAKHMI Nama : HASAN BASRI

TTL : Tangerang, 03-03-1974 TTL : Tangerang, 06-07-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Ketua TPID Lama Jabatan : Bendahara TPID Lama
Alamat : Kp. Talaga Sari RT/RW Alamat : Kp. Pengkolan RT/RW
012/001 Desa Talagasari 013/003 Desa Sukanagara
Kec. Cikupa Kec. Cikupa

Dengan Pengurus Tim Pelaksana Inovasi Desa (TPID) Yang Baru :

Ketua TPID Baru : Bendahara TPID Baru :

Nama : EKO AWALUDIN Nama : DADAN RUHIAT

TTL : Serang , 14-03-1988 TTL : Tangerang, 04-12-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Ketua TPID Baru Jabatan : Bendahara TPID Baru
Alamat : Kp. Talaga RT/RW 003/001 Alamat : Kp. Cikupa RT/RW
Desa Talaga Kec. Cikupa 001/002 Kelurahan/Desa
Cikupa Kec.Cikupa

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan
specimen dari Pengurus TPID lama ke Pengurus TPID Baru. Adapun rekening tersebut Atas Nama TIM
PELAKSANA INOVASI DESA (TPID) No Rekening 1184 -01 -000195 -56-3.

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dari segala dan
dibebaskan PT. BANK BRI dari tuntutan.

Cikupa , Mei 2019

Camat Cikupa

Drs. H. HENDAR HERAWAN, MM

NIP 1967 0725 1993 031 008