LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

PANTI ASUHAN SINAR KASIH

Alamat : Ds. Krajan VI/No.61 Kec. Bumiayu, Kab. Brebes
Jawa Tengah 52273
HP : 085227422861/081328451533
AKTE NOTARIS No : 04/2018- - SIOP : 460/06/II/2018

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIAMEN

Nomor : 33/LKSA/PA-SK-AN/IV/2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NUR IZZATULMAULA

Jabatan : Kepala/Pimpinan
Tempat Tugas : LKSA Panti Asuhan SINAR KASIH
Alamat :Dk.Krajan,RT/RW001/002Ds.Bumiayu,Kec.Bumiayu,Kab.Brebes

Dengan ini menerangkan bahwa sejak tanggal 03 mei 2018 di LKSA Panti Asuhan Sinar Kasih
telah terjadi perubahan Penambahan Bendahara yaitu sebagai berikut :
Bendahara lama/Bendahara 1 (satu) :

Nama : NUR ALINA NAILIL FARAH

Tempat/Tanggal Lahir : BREBER,09-03-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Bendahara
Tempat Tugas : LKSA Panti Asuhan SINAR KASIH
Alamat :RT/RW001/002Ds.Malaka Jaya,Kec.Duren Sawit,Jakarta Timut

Dengan Pejabat Bendahara Baru/Bendahara 2 (dua) :

Nama : MUHAMAD NURWAHID

Tempat/Tanggal Lahir : GROBOGAN,31-07-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : Bendahara
Tempat Tugas : LKSA Panti Asuhan SINAR KASIH
Alamat :RT/RW005/004Ds.Tunggak,Kec.Toroh,Kab.GOBOGAN

Terkait dengan perubahan penambahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan
permohonan peubahan specimen dari bendahara lama/ Bendahara 1 (satu) ditambah dengan
Bendahara Baru/Bendahara 2 (dua).

Demikian surat permohonan ini perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya. Untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Bumiayu,31 Januari 2020

Kepala LKSA Panti Asuhan SINAR KASIH

NUR IZZATULMAULA