FORMULIR 1

PEMERINTAH KOTATEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jl. Hang Tuah No.19 Kota Tegal

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bambang Kuswanto

NIP : 19651107 200212 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Tegal Barat
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tegal

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Ahmad Rifai, Amd. Kep

Nomor Registrasi PKHI :
NIP :-
Jabatan : Perawat
Pangkat/ Golongan :-
Unit Kerja : Puskesmas Tegal Barat

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya
pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia

2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS .

Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tegal, Oktober 2019

Kepala Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal

dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19651107 200212 1 004
 FORMULIR 2

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL BARAT
Jl. Hang Tuah No.19 Kota Tegal

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bambang Kuswanto

NIP :19651107 200212 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Tegal Barat
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tegal

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Rifai, Amd. Kep

Nomor Registrasi PKHI :
NIP :-
Jabatan : Perawat
Pangkat/ Golongan :-
Unit Kerja : Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja Puskesmas
Tegal Barat Kota Tegal mulai tanggal 01 Januari 2015 s.d sekarang (saat ini),
memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai Perawat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tegal, Oktober 2019

Kepala Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal

dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19651107 200212 1 004
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wiwik Arisanti, S.Kep, Ns

Nomor Registrasi PKHI : NR144100004269
NIP : 19830815 201001 2 030
Jabatan : Perawat
Pangkat/ Golongan : Penata Muda/ IIIa
Unit Kerja : Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan
hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441 H / 2020 M.
2. Telah mendapatkan IZIN dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI
dan menjadi petugas PKHI Tahun 1441 H / 2020 M

Apabila saya melanggar pernyatan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia

sebelum tugas selesai.
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga.

Tegal, Oktober 2019

Mengetahui,
Suami Yang membuat pernyataan

Adi Marzuki Wiwik Arisanti, S.Kep, Ns.

NIP. 19830815 201001 2 030
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Rifai, Amd. Kep

Nomor Registrasi PKHI :
NIP :-
Jabatan : Perawat
Pangkat/ Golongan :-
Unit Kerja : Puskesmas Tegal Barat Kota Tegal

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen
PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai
kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia
sebelum tugas selesai.
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga.

Tegal, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Ahmad Rifai, Amd. Kep

NIP.