RUMAH SAKIT UMUM St.

MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 983/SII/RSU-SM / PLP / XII/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.A.thamrin Jufri M.Kes
NIP : 19551231201401
Jabatan : Direktur RSU St. Madyang Palopo
Instansi : RSU St Madyang Palopo

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Dian Hasdin Wiranata Amd.Kep
Nomor Registrasi PKHI : 1445202400039541
NIP : 28121991002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : Ruang IGD

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palopo 22 Desember 2023

Direktur Rsu St Madyang Palopo

dr.H.A.thamrin Jufri M.Kes

 NIP .19551231201401

RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG

Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 984/SKP/RSU-SM / PLP / XII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.A.thamrin Jufri M.Kes
NIP : 19551231201401
Jabatan : Direktur RSU St. Madyang Palopo
Instansi : RSU St Madyang Palopo

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Dian Hasdin Wiranata Amd.Kep
Nomor Registrasi PKHI : 1445202400039541
NIP : 28121991002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : Ruang IGD

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja di RSU St Madyang
Palopo sejak tanggal 14 Januari 2015 s.d sekarang (saat ini), memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palopo 22 Desember 2023

Direktur Rsu St Madyang Palopo

dr.H.A.thamrin Jufri M.Kes

 NIP .19551231201401

RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG

Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Hasdin Wiranata Amd.Kep

Nomor Registrasi PKHI : 1445202400039541
NIP : 28121991002
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : Ruang IGD

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas
selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Palopo 22 Desember 2023

Direktur Rsu St Madyang Palopo

dr.H.A.thamrin Jufri M.Kes

NIP .19551231201401