RUMAH SAKIT UMUM St.

MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021
Lampiran 3.1 Ketersediaan Pelayanan

Daftar Jenis Pelayanan Rawat Inap yang Tersedia

Jumlah
No Kelas Perawatan Jenis Pelayanan Jumlah TT
Kamar Bed
A Kelas VIP Interna
Anak
Bedah Umum
Orthopedi
Obgyn 2 2 2
Mata
Kulit dan Kelamin
THT
Syaraf
B Kelas I Interna
Anak
Bedah Umum
Orthopedi
Obgyn 9 16 16
Mata
Kulit dan Kelamin
THT
Syaraf
C Kelas II Interna
Anak
Bedah Umum
Orthopedi
Obgyn 3 9 9
Mata
Kulit dan Kelamin
THT
Syaraf
Isolasi 3 6 6
D Kelas III Interna
Anak
Bedah Umum
Orthopedi
Obgyn 1 5 5
Mata
Kulit dan Kelamin
THT
Syaraf
Isolasi 0 0 0
 Isolasi 0 0 0

Total TT 17 38 38
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO TAHUN 2021
Lampiran 3.2 Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Ruang Perawatan :

Status Kepegawaian
Pendidikan
No Nama Masa Kerja
Terakhir Kontrak Non
Kontrak ASN
ASN
Dokter Penanggung Jawab Pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Perawat
1 Dian hasdin wiranata DIII/S1 6 Tahun √
2 A. Fatmawati Salim DIII 8 Tahun √
3 Muh. Hardianto DIII/S1 6 Tahun √
4 Visky Nikcy DIII 6 Bulan √
5 Dahlia DIII 5 Tahun √
6 Muslimah DIII/S1 4 Tahun √
7 Imelda Rante DIII/S1 6 Tahun √
8 Dwi Anggriani DIII/S1 4 Tahun √
9 Yunita Satri NERS 6 Tahun √
10 Irawan DIII 5 Tahun √
11 Keisar DIII 3 Bulan √
12 Faizal DIII 5 Tahun √
Bidan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Petugas Administrasi
1
2
3
4
5
6
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 3.3 Tempat tidur dengan Pengaman

Data Kondisi Tempat Tidur dengan Pengaman

Ruang Perawatan:
Kelas TT dengan Pengaman
No Jumlah TT Keterangan
Perawatan Ada Pengaman Tidak Ada Pengaman
1 VIP 2 √
2 Kelas 1 22 √
3 Kelas 2 9 √
4 Kelas 3 5 √

Total 38
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com

INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 3.4 Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan

Data Kondisi Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan Tangan

Ruang Perawatan:
Kondisi Kamar Mandi Pasien
Kelas Jumlah Kamar
No Ada Pengaman Tidak Ada Pengaman
Perawatan Mandi
Pegangan Tangan Pegangan Tangan
1 VIP 2 √
2 Kelas 1 11 √
3 Kelas 2 3 √
4 Kelas 3 1 √
Total 17
1
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021
Lampiran 3.5 Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap dan Jam Visit Dokter Spesialis
Ruang Perawatan:

No. Rekam Medik/Nama Jenis Kelas Perawatan Jenis Pembayaran Pasien Dokter Penanggung Jawab Jam Visite Dokter Spesialis
No Umur
Pasien Kelamin VIP Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Umum BPJS Lainnya Pasien 08.00-14.00
1 NY. MUSBAENAH P 67 √ √ dr. andika Sp.OT 11.01
2 TN. ANGGAS L 20 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.15
3 TN. AGUS L 20 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.1
4 NY. DATTI P 80 √ √ dr. andika Sp.OT 11.01
5 NY. JUWITA P 31 √ √ dr. adliah Sp. B 10.11
6 NY. RIANA P 29 √ √ drg. Nurhuda Sp. BM 11.15
7 NN. PUTRI P 19 √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.11
8 TN. ABD. NASER L 54 √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.15
9 NY. MEGAWATI P 26 √ √ dr. rismyanti 9.35
10 TN. ARMANTO L 48 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.51
11 TN. RAHMUDDIN L 51 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.51
12 NN. NURHAYANI P 20 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.51
13 NY. MELANI P 30 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 9.15
14 NY. MARMA P 51 √ √ dr. Rico Sp.S 14.35
15 NN. FITRIA P 22 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.25
16 NY. HUSWATUN P 36 √ √ dr. adliah Sp. B 11.35
17 NN. EMA DAMAYANTI P 23 √ √ dr. fahmiyanti Sp.M 14.35
18 TN. ARMAWANTO L 31 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 11.05
19 NN. FATIMAH P 18 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 10.11
20 TN. BASRI L 48 √ √ dr. rahmi Sp.Pd
21 TN. ZAINUDDIN L 70 √ √ dr. Rico Sp.S 13.35
22 TN. RIFKI L 21 √ √ dr. rismyanti 10.45
23 NY. YOHANA P 55 √ √ dr. adliah Sp. B 11.25
24 NN. SARA P 25 √ √ dr. adliah Sp. B 11.25
25 NY. HASMAWATI P 43 √ √ dr. andika Sp.OT 12.05
26 NY. RIKA P 32 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
27 NN. ALMIRA UTAMI P 26 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 9.15
28 NN. NURUL FATIMAH P 22 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 9.15
29 NY. ROSNAINI P 29 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.32
30 NN. FEBRIANA P 18 √ √ dr. Silva 10.45
31 NY. WAYAN P 50 √ √ dr. Theo Sp JP 16.45
32 TN. WEDYWNG P 27 √ √ dr. Theo Sp JP 16.45
33 TN . DARIAS L 74 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
34 NN. DIAN RESKI P 29 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
35 NN. PIKA P 23 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
36 NN. ANNA FARIDA P 39 √ √ dr. adliah Sp. B 10.31
37 NN. BESSE P 22 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
38 NY. JURMIATI P 38 √ √ drg. Nurhuda Sp. BM 15.01
39 TN. MUJI UTOMO L 47 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 9.05
40 NY. ERNI P 29 √ √ drg. Nurhuda Sp. BM 15.01
41 TN. IR. ABD. NASER L 54 √ √ DR. THeo Sp JP 16.35
42 TN. IRWAN L 31 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.35
43 BADERA. NY P 56 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 13.31
44 SRI WAHYUNI. NY P 19 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.31
45 RUSMAWATI. P. NY P 47 √ √ dr. Rico Sp.S 15.21
46 HUDNA, NY P 56 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 12.12
47 ASTRI NUGRAWATI. NN P 25 √ √ drg. Nurhuda Sp. BM 15.01
48 SALMAH.NY P 41 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 12.31
49 DATTI. NY P 80 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 12.12
50 RIANA. NY P 29 √ √ drg. Nurhuda Sp. BM 15.31
51 MEGAWATI.S.NY P 22 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 12.12
52 USWATUN HASANAH. NY P 36 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.31
53 MELANI. NY P 30 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 13.31
54 EMA DAMAYANTI PUTRI. NN P 23 √ √ dr. fahmiyanti Sp.M 15.31
55 HASNAWATI. NY P 56 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.31
56 MIRAYANTHI KARIM.NN P 21 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 12.31
57 NUSIA. NY P 69 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 12.31
58 ABIDA. NY P 46 √ √ dr. adliah Sp. B 10.31
59 NY. SITTI P 74 √ √ dr. adliah Sp. B 10.31
60 NY. HAMIRAH P 70 √ √ dr. Theo Sp JP 15.31
61 NY. JUMIATI P 38 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 12.21
 62 NY. HAMRAH P 70 √ √ dr. Theo Sp JP 15.45
63 NY. MARGARETA P 50 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 10.31
64 MARYUNI.NY P 45 √ √ √ drg. Nurhuda Sp. BM 11.15
65 ASRIL JUPRI. TN L 23 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.11
66 LUKAS TAPPI RENGGO. TN L 70 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.15
67 BASRI.M.TN L 67 √ √ dr. rismyanti 9.35
68 HASTEP RIMMAN LAPA.TN L 19 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.51
69 IRIADI AMIR. TN L 23 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.51
70 RAHMUDDIN SAID. TN L 67 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.51
71 MUH ISHAK .TN L 54 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 9.15
72 BASRI.M.TN L 34 √ √ dr. Rico Sp.S 14.35
73 SALIM. TN L 67 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.25
74 ZENDY WIJAYA. TN L 87 √ √ dr. adliah Sp. B 11.35
75 ARDI MALLAWANGENG. TN L 30 √ √ dr. fahmiyanti Sp.M 14.35
76 MUJI UTOMO.TN L 45 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 11.05
77 MUH. AMIR SAMANDING. TN L 54 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 10.11
78 ABBAS. TN L 67 √ √ dr. rahmi Sp.Pd
79 NYAMBUNG.TN L 40 √ √ dr. Rico Sp.S 13.35
80 HENGKI.TN L 45 √ √ dr. rismyanti 10.45
81 PITER SANDEKAN RATU. TN L 80 √ √ dr. adliah Sp. B 11.25
82 TAUFIK IKHWAN.TN L 54 √ √ dr. adliah Sp. B 11.25
83 SABRI. TN L 34 √ √ dr. andika Sp.OT 12.05
84 BASO SARMAN. TN L 56 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
85 MUH ARDIANSYAH BAKKASANG.L 65 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 9.15
86 IR.ABDUL NASSER TN L 75 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 9.15
87 NUR AFNI.NY P 56 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.32
88 CECE. NY P 25 √ √ dr. Silva 10.45
89 HJ. ST. HALIJAH.NY P 41 √ √ dr. Theo Sp JP 16.45
90 MUSBAENAH.NY P 80 √ √ dr. Theo Sp JP 16.45
91 VERAHARYANI. NY P 29 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
92 JUWITA. NY P 22 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
93 PUTRI AMELIA. NN P 36 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
94 HASMAWATI. NY P 30 √ √ dr. adliah Sp. B 10.31
95 RUSNI. NY P 23 √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 14.35
96 VIDARYA MATTA. NN P 56 √ √ drg. Nurhuda Sp. BM 15.01
97 ST. DJAHRA. NY P 21 √ √ dr. rahmi Sp.Pd 9.05
98 FITRIAH HAUTAMI ALI. NY P 69 √ √ drg. Nurhuda Sp. BM 15.01
99 AYU ASHARI. NN P 46 √ √ DR. THeo Sp JP 16.35
100 HAMSIAH .NY P 74 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.35
101 ENCENG.NY P 56 √ √ √ dr. risna rajab Sp.Pd 13.31
102 HJ NURTANG.NY P 78 √ √ dr. abd. Syukur Sp. B 10.31
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021
Lampiran 3.6 Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Data Kejadian Infeksi Pasca Operasi dalam 3 x 24 Jam

Ruang Perawatan:

Jenis Pembayaran Pasien Infeksi Pasca Operasi dalam 3 x 24 Jam

Kelas Jenis
Hari/Tanggal Kejadian Nama Pasien Umur Rasa Panas Kemerahan Pengerasan Keluar Nanah Total
Perawatan Kelamin Umum BPJS Lainnya
(Kalor) (Color) (Tumor) (Pus)
VIP (a) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 1 (b) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 2 (c) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 3 (d) 1
2
3
4
5
Jumlah
Jumlah Keseluruhan (a + b+c+d)
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 3.7 Kejadian Infeksi Nosokomial

Data Kejadian Infeksi Nosokomial
Ruang Perawatan:

Jenis Pembayaran Pasien Kejadian Infeksi Nosokomial

Kelas Hari/Tanggal Jenis
Nama Pasien Umur Infeksi Luka Total
Perawatan Kejadian Kelamin Umum BPJS Lainnya Dekubitus Phlebitis Sepsis
Operasi
VIP (a) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 1 (b) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 2 (c) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 3 (d) 1
2
3
4
5
Jumlah
Jumlah Keseluruhan (a + b+c+d)
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021
Lampiran 3.8 Kejadian Pasien Jatuh

Data Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Cacat atau Kematian

Ruang Perawatan:

Kelas Jenis Jenis Pembayaran Pasien

Hari/Tanggal Kejadian Nama Pasien Umur Penyebab Jumlah
Perawatan Kelamin Umum BPJS Lainnya
VIP (a) 1
2
3
4
5
Total
Kelas 1 (b) 1
2
3
4
5
Total
Kelas 2 (c) 1
2
3
4
5
Total
Kelas 3 (d) 1
2
3
4
5
Total
Jumlah Keseluruhan (a + b+c+d)
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021
Lampiran 3.9 Pasien rawat inap tubercolocis yang ditangani dengan strategi DOTS
Data Pasien Rawat Inap TB yang Ditangani Strategi DOTS
Ruang Perawatan:

Pasien TB Ditangani
Kelas Jenis Pembayaran Pasien
Hari/Tanggal Nama Pasien TB Jenis Kelamin Umur Strategi DOTS Jumlah
Perawatan
Umum BPJS Lainnya Ya Tidak
VIP (a) 1
2
3
4
5
Total
Kelas 1 (b) 1
2
3
4
5
Total
Kelas 2 (c) 1
2
3
4
5
Total
Kelas 3 (d) 1 RABU,13-10-21 TN. ANDIKA L 22 √
2 21/10/21 TN. TIMPAN L 67 √
3 21/10/21 TN. A.CINCIN L 58 √
4 27/10/21 TN. MARHANG L 65 √
5
Total
Jumlah Keseluruhan (a + b+c+d)
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 3.10 Laporan Pasien TB

Laporan Pasien TB
Bulan :
Ruang Perawatan:

Sembuh Pengobatan Jumlah

Jumlah Pasien yang
(BTA lengkap (Tidak Default Gagal Pindah Meninggal Pasien yang
Tipe Pasien Terdaftar dan Diobati
Negatif) ada hasil BTA) dievaluasi

L P Total 1 2 3 4 5 6 (1-6)
Pasien Baru BTA Positif
BTA Negatif
Ekstra Paru
Pengobatan Kambuh 2 1
Ulang Defaulter
Gagal
Kronik
Lain-lain
Total
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021
Lampiran 3.11 Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Data Pasien Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh
Ruang Perawatan:

Kelas No. Rekam Medik Jenis Jenis Pembayaran Pasien

Hari/Tanggal Umur Alasan Keterangan
Perawatan Pasien/Nama Pasien Kelamin
Umum BPJS Lainnya
VIP (a) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 1 (b) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 2 (c) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 3 (d) 1 NY. AHRYANI 70888 P √ BEROBAT KAMPUNG
2
3
4
5
Jumlah
Jumlah Keseluruhan (a + b+c+d)
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021
Lampiran 3.11 Kematian pasien ≥ 48 jam

Data Kematian pasien ≥ 48 jam

Ruang Perawatan:

No. Rekam Jenis Pembayaran Pasien Dokter

Kelas Jenis Lama Jam Penyebab
Hari/Tanggal Medik/Nama Umur Penanggung Keterangan
Perawatan Kelamin Rawat Kematian Kematian
Pasien Umum BPJS Lainnya Jawab
VIP (a) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 1 (b) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 2 (c) 1
2
3
4
5
Jumlah
Kelas 3 (d) 1
2
3
4
5
Jumlah
Jumlah Keseluruhan (a + b+c+d)
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI RAWAT INAP RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI RAWAT INAP

No. Responden:
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidik
:
Jenis Pekerjaan:
Pendapatan Per:
Jenis Pembayaran
: Umum/BPJS/Lainnya
Kelas Perawata:
Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi sebenarnya.
Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk meningkatkan kualitas dan
mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan pasien. Semua jawaban
kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas kesediaan
waktunya.

Lingkarilah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan kondisi yang
dirasakan/dialami selama dirawat
1 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kemudahan prosedur pelayanan di Instalasi Rawat
Inap?
a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat mudah
2 Dokter spesialis melakukan visite antara jam 08.00 s/d 14.00
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
3 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang ketepatan waktu pemberian obat kepada pasien di
Instalasi Rawat Inap?
a. Tidak Tepat waktu
b. Kurang Tepat Waktu
c. Tepat Waktu
d. Sangat Tepat Waktu
4 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kemampuan dokter di Instalasi Rawat Inap dalam
melakukan pemeriksaan?
4

a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
c. Kompeten
d. Sangat kompeten
5 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kemampuan perawat di Instalasi Rawat Inap dalam
melakukan perawatan?
a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
c. Kompeten
d. Sangat kompeten
6 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i terhadap perilaku dokter di Instalasi Rawat Inap dalam
memberikan pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
7 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i terhadap perilaku perawat di Instalasi Rawat Inap dalam
memberikan pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
8 Menurut Bpk/Ibu, Sdr/i, petugas gizi memberikan makanan dengan tepat waktu (pagi, siang, malam) ?
a. Tidak tepat
b. Kurang tepat
c. Tepat
d. Sangat Tepat
9 Makanan yang diberikan sesuai dengan diet yang dibutuhkan oleh pasien?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
10 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kualitas dan kebersihan peralatan makan yang
diberikan?
a. Tidak Berkualitas
b. Cukup Berkualitas
c. Berkualitas
d. Sangat Berkualitas
11 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kemampuan petugas gizi dalam melakukan pelayanan
dan edukasi pasien?
a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
c. Kompeten
d. Sangat kompeten
12 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kualitas sarana dan prasarana di Instalasi Rawat Inap?
a. Tidak Berkualitas
b. Cukup Berkualitas
c. Berkualitas
d. Sangat Berkualitas
13 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kebersihan kamar, kamar mandi dan lingkungan di
Instalasi Rawat Inap?
a. Tidak Bersih
b. Cukup Bersih
c. Bersih
d. Sangat Bersih
14 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang ketersediaan air bersih di Instalasi Rawat Inap?
a.  KurangTersedia
b. Cukup Tersedia
c.  Sering Tersedia
d. Selalu Tersedia Sesuai Kebutuhan
15 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang pelayanan di Instalasi Rawat Inap yang diterima oleh
Pasien BPJS dibandingkan dengan Pasien Umum?
a.  Ada perlakuan diskriminatif (diperlakukan secara berbeda)
b.  Tidak ada perlakuan diskriminatif (tidak ada perbedaan perlakuan)
16 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang penanganan pengaduan pengguna Instalasi Rawat Inap?
a. Tidak ada
b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik
17 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kualitas pelayanan yang diberikan selama anda dirawat?
a. Tidak Bekualitas
b. Kurang Berkualitas
c. Berkualitas
d. Sangat Berkualitas
18 Jenis layanan lainnya/fasilitas pendukung apa saja yang Bpk/Ibu, Sdr/i butuhkan namun belum
tersedia
Jawab: di Instalasi Rawat Inap?

19 Apa saran Bpk/Ibu, Sdr/i untuk Instalasi Rawat Inap dalam rangka peningkatan kualitas layanan?
Jawab: