PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jalan Serdang Baru I Kel. Serdang Kec. Kemayoran
Telepon (021) 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 010906 / MCU / 010906 / RSUD KMY / VI / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dokter Pemeriksa : dr. Dahlia Rodia Simangunsong
Menyatakan bahwa
Nama : Agung Hidayatulloh
Tempat/Tanggal Lahir : Losari, 14 September 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kemayoran Gempol RT 014 RW 005 Kel. Kebon Kosong, Kec. Kemayoran, Jakarta
Pusat
1. ANAMNESIS:
Riwayat Penyakit Sekarang : tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluhan

2. PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan : 170 cm, Berat Badan : 84 kg, Tekanan Darah : 125/60 mmHg, Nadi : 78 x/menit
Status Generalis: Normal Kelainan Keterangan
a. Mata √
Telinga : - kanan √
b.
Telinga : - kiri √
c. Hidung √
d. Lidah √
e. Faring √
f. Tonsil √
g. Gigi √
h. Thyroid √
i. Jantung √
j. Paru-paru √
k. Abdomen √
Extremitas : - Atas √
l.
Extermitas : - Bawah √
m. Pemeriksaan Buta Warna Tidak dilakukan
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Rontgen Thorax Tidak dilakukan
b. Laboratorium Tidak dilakukan
c. EKG Tidak dilakukan
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter sampai saat ini yang bersangkutan dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk melamar pekerjaan.

Jakarta, 20 Juni 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Dahlia Rodia Simangunsong

NIP. 196510082002122002

FORM/PU/01/00/2019