PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jalan Serdang Baru I Kel. Serdang Kec. Kemayoran
Telepon (021) 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

(NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA)
No : 010909 / MCU / 010909 / RSUD KMY / VI / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dokter : dr. Dahlia Rodia Simangunsong

Menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Fathir Rahman
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Januari 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sunter Jaya VIA No.5C RT 06 RW 09 Sunter Jaya, Tanjung Priok, Jakarta Utara

Hari ini telah kami lakukan pemeriksaan Tes Narkoba, dengan hasil :

Metamphethamin (MET) : Positif √ Negatif

Morphine (MOP) : Positif √ Negatif

Marijuana (THC) : Positif Negatif

√
Kesimpulan : Saat ini yang bersangkutan bebas dari NAPZA tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Juni 2022

Dokter yang memeriksa

dr. Dahlia Rodia Simangunsong

NIP. 196510082002122002

FORM/PU/02/00/2019