DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jalan Serdang Baru I Kel. Serdang Kec. Kemayoran
Telepon (021) 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650
Menerangkan bahwa :
Nama : Shannon Cecilya Surjadi
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Maret 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kalibaru Timur V, Gang 10 No. 16 RT 007 RW 007 Kel. Bungur, Kec. Senen,
Jakarta Pusat
Hari ini telah kami lakukan pemeriksaan Tes Narkoba, dengan hasil :
FORM/PU/02/00/2019