PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jalan Serdang Baru I Kel. Serdang Kec. Kemayoran
Telepon (021) 4251005, 4244277 Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 011560 / MCU / 011560 / RSUD KMY / X / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dokter : dr. Namira Azzahra
Menerangkan bahwa :

Nama : ADRI ALDEI VESNA JANIA D.P

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA,26-10-1995
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL BASUKI RAYA NO 74A CIPAYUNG JAKARTA TIMUR

1. ANAMNESIS:
Riwayat Penyakit Sekarang : tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

2. PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan : 170 cm, Berat Badan : 74 kg, Tekanan Darah : 140/59 mmHg, Nadi : 86x/menit
Status Generalis: Normal Kelainan Keterangan
a. Mata √
Telinga : - kanan √
b.
Telinga : - kiri √
c. Hidung √
d. Lidah √
e. Faring √
f. Tonsil √
g. Gigi √
h. Thyroid √
i. Jantung √
j. Paru-paru √
k. Abdomen √
Extremitas : - Atas √
l.
Extermitas : - Bawah √
m. Pemeriksaan Buta Warna Tidak Dilakukan
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Rontgen Thorax PA Tidak Dilakukan
b. EKG Tidak Dilakukan
c. Laboratorium Tidak Dilakukan

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter sampai saat ini yang bersangkutan dinyatakan SEHAT
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk MENDAFTAR PAPK TNI

Jakarta, 11 Oktober 2022

Dokter yang memeriksa

FORM/PU/01/00/2019

dr. Namira Azzahra

NIP. 199007242020122012
SIP 4/B.15A/31.71.03.1004.01.010.P.3/4/-1.779.3/e/2022