DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS PASAR BARU

JL. KS. TUBUN KOANG JAYA KECAMATAN KARAWACI
TELP. (021) 29662509
Email : pkmpasarbaru@yahoo.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : 440/015/PKM-PB/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : drg. Eka Indrayami

NIP : 19751206 201001 2 002

Pangkat/golongan : Penata III/c

Jabatan : Dokter pada UPT Puskesmas Pasar Baru Kota Tangerang, dengan ini
memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 Fajar Aprianto 19820402 200604 1 008 Perawat gigi

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau wilayah kerja (Kelurahan) UPT Puskesmas Pasar Baru, berupa
kegiatan:
a. Pemeriksaan dasar
b. Mendiagnosa penyakit
c. Penulisan resep
d. Melakukan tindakan

2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan
medis yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas Kota
Tangerang dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
UPT Puskesmas Pasar Baru.
 Tangerang, 27 Desember 2017

Yang memberikan pelimpahan Yang Dilimpahkan

drg. Eka Indrayami Fajar Aprianto

NIP.197512062010012002 NIP.198204022006041008

Mengetahui :

Dr.Melawati S

NIP.1966090551996022001