MEMBUAT SURAT RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/ 01

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 21 Juni 2016
Halaman : 1/2

Puskesmas Dr. Hj. Rizki Adiarti

Poris Plawad NIP.197403112005012007

1. 1. Pengertian : Membuat surat rujukan adalah cara untuk membuat rujukan dengan
menggunakan blangko rujukan dan print out dari p-care (BPJS)

2. 2. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah membuat surat rujukan agar

petugas dapat membuat surat rujukan dengan benar dan sesuai
prosedur.
3. 3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas No. /2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Poris Pelawad
4. 4. Referensi : Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV Tahun 1990
5. 5. Langkah-langkah : 1. Petugas mengisi blangko yang sudah disediakan (Umum),
2. Petugas meng-input rujukan di p-care (BPJS)
3. Petugas memprint rujukan dari p-care (BPJS)
4. Petugas mencatat dalam buku register rujukan Umum
5. Petugas mencatat dalam buku register rujukan BPJS,
6. Petugas memberikan nomer Rujukan meliputi No. Urut/
SR/Bulan dalam angka romawi/ Tahun,
7. Petugas menyerahkan blangko rujukan ke dokter untuk di tanda
tangan
8. Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di isi ke
pasien.
9. Petugas mempersilahkan pasien untuk meminta stempel
blangko rujukan di loket
7. 6. Unit Terkait : BP Umum, Loket, BP Gigi, KIA/KB, MTBS, Klinik Paru, Klinik
PTM
7.Dokumen Terkait : - Buku Register Rujukan Umum
- Buku Register Rujukan BPJS
- Rekam medis
- Blangko Rujukan Umum
8. Rekaman Historis
Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
 MEMBUAT SURAT RUJUKAN Disahkan oleh
Kepala Puskesmas
No Kode : 7.2.1.c
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS
TILIK Tgl. Mulai :
PORIS PLAWAD Dr. Hj. Rizki Adiarti
Berlaku :
NIP.197403112005012007
Halaman : 3 halaman

Unit : .........
Nama Petugas : .........
Tanggal Pelaksanaan : .........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas mengisi blangko yang sudah disediakan
2 Apakah petugas meng-input rujukan di p-care (BPJS)
3 Apakah petugas memprint rujukan di p-care (BPJS)
4 Petugas mencatat dalam buku register rujukan Umum
5 Apakah petugas mencatat dalam buku register rujukan
BPJS,
6 Petugas memberikan nomer Rujukan meliputi No. Urut/
SR/Bulan dalam angka romawi/ Tahun
7 Apakah petugas menyerahkan blangko rujukan ke dokter
untuk di tanda tangan
8 Apakah petugas menyerahkan blangko rujukan yang
sudah di isi ke pasien.
9 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk meminta
stempel blangko rujukan di loket
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,
Pelaksana / Auditor

................
NIP: .................