Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WAY JEPARA
Jl. Merdeka no 19 Desa Braja Sakti Kec. Way Jepara Lampung Timur
Telp.(0725) 640119 Email. pkmwayjepara@gmail.com Kode Pos 34396

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


Nomor : 140/376/SKS/UPTD-21/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami dokter pemeriksa Puskesmas Way Jepara
menerangkan bahwa :
NAMA : MAESAROH
TGL LAHIR : 04 MARET 1993 PEKERJAAN
: PETANI
ALAMAT : DESA ONOHARJO, KEC. TERBANGGI BESAR, KAB.
LAMPUNG TENGAH

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Diagnostic Test (RDT) swab antigen dengan hasil :
Anti gen -SARS-CoV-2 Non Reaktif (-)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Catatan hasil tersebut hanya meenggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen

Dikeluarkan di : Way Jepara Pada


Tanggal : 09-01-2022

Petugas Pemeriksa RDT Dokter Pemeriksa

Sujadmiko dr. Dedi Mulyadi


NIP.19750515199501 1 002 NIP.19720203200212 1 003

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Way Jepara

Munawar, SKM.,M.Kes.
NIP.19690905198812 1 001

Anda mungkin juga menyukai